O linfoma é um tipo de câncer que afeta o sistema linfático, um dos responsáveis pela defesa do corpo. Dentre os sintomas que ele pode causar está o aparecimento de caroços (linfonodos aumentados) no pescoço, virilha e axila. Atualmente, há diversos tipos de tratamento que podem ser utilizados nesses casos e, geralmente, essa doença tem um bom prognóstico, podendo ser curada 65-85% das vezes.

De acordo com o Dr. Walter Braga, hemato-oncologista do Hospital Santa Catarina – Paulista, “o linfoma é o câncer que acomete o tecido linfático, que é a parte do nosso sangue responsável por nossa defesa imunológica.” 

Existem dois tipos principais de linfoma: linfoma de Hodgkin (LH) e linfoma não-Hodgkin (LNH). A principal diferença entre eles é a presença de uma célula específica chamada Reed-Sternberg, encontrada apenas no linfoma de Hodgkin. 

O Instituto Nacional do Câncer estima que, em cada ano do triênio 2023-2025, serão diagnosticados 12.040 casos de LH e 3.080 casos de LNH, totalizando 15.120 diagnósticos anualmente. Apesar dessa doença ocupar a 9ª posição na lista de cânceres mais frequentes em homens no Brasil, o Dr. Braga afirma que ele é considerado raro, pois corresponde apenas a 10% das neoplasias malignas em humanos. 

O médico ainda complementa que “os linfomas são mais prevalentes na população idosa, com mais de 60 anos de idade”

É muito comum que os linfomas sejam confundidos com a leucemia, já que ambos são considerados neoplasias hematológicas. Mas, essas são condições totalmente diferentes, começando pelos órgãos acometidos. 

“O linfoma tem um acometimento primário dos órgãos linfoides como linfonodos, baço e timo – levando ao aumento deles. Por outro lado, as leucemias são proliferações ou neoplasias malignas dos leucócitos, levando a alterações no hemograma dos pacientes”, o especialista esclarece.

Dr. Walter ressalta: “os principais fatores de risco dos linfomas são infecções virais latentes, envelhecimento devido à senescência dos nossos mecanismos antitumorais e exposição a produtos tóxicos.”

Por conta desses sintomas serem inespecíficos, ou seja, poderem aparecer em diversas doenças, é muito comum que os sinais do linfoma sejam confundidos com manifestações de outras doenças, por exemplo:

• Infecções virais agudas (resfriados, gripes etc)
• Lipoma e
• Tuberculose

O Dr. Braga alerta que, em relação às infecções virais agudas – doenças cujos sintomas são mais confundidos com linfoma -, é importante estar atento ao tempo de duração dos sinais.

“Em geral, as infecções virais são autolimitadas, nunca excedendo o período de 28 dias. No linfoma, há um crescimento constante dos linfonodos que ultrapassam as quatro semanas.”

“Esse exame vai avaliar todos os tecidos linfáticos que possam estar acometidos pela doença”, o Dr. Walter explica. 

Além desses testes, também é possível que o onco-hematologista solicite:

• História clínica e exame físico: avaliação inicial dos sintomas para ajudar a direcionar quais testes realizar.

• Exames de imagem: a radiografia de tórax, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e/ou PET-Scan são essenciais para identificar em quais locais do organismo a doença está.

• Biópsia de medula óssea: nem sempre é solicitada, mas é útil para saber se a medula foi atingida.
• Exames laboratoriais: incluem hemograma completo, função hepática e renal, velocidade de hemossedimentação (VHS), lactato desidrogenase (LDH) e exames sorológicos para ver se há presença do vírus Epstein–Barr. Eles ajudam a avaliar o estado geral do paciente, a função dos órgãos e a presença de marcadores que podem influenciar no prognóstico.

Dentre os quimioterápicos mais frequentes para o linfoma estão a doxorrubicina, bleomicina, dacarbazina e vimblastina. Há também alguns protocolos já consolidados e bastante conhecidos, como o CHOP ou R-CHOP, para o linfoma não-Hodgkin, e o ABVD, para o linfoma de Hodgkin.

Esses medicamentos fazem utilizam o próprio corpo para combater a doença, estimulando as células do sistema imunológico a reconhecerem e atacarem as células cancerígenas. 

Dentre as imunoterapias para linfoma já aprovadas estão os  os anticorpos monoclonais anti-PD1, para o LH, e os anticorpos biespecíficos, para o  LNH difuso de grandes células.

O transplante de medula óssea é uma terapia complexa que envolve quimioterapia em altas doses, usada para destruir a medula óssea doente,  seguida da infusão das células-tronco saudáveis. Diferente do que muitos pensam, o TMO não é uma cirurgia, a infusão das células acontece como se fosse uma transfusão de sangue.

Para linfomas indolentes, pode-se adotar a estratégia de “watch and wait,” que consiste em monitorar o câncer por meio de exames e consultas frequentes, mas sem iniciar o tratamento logo após o diagnóstico. Essa abordagem pode ser feita quando a doença não está causando sintomas e/ou afetando a saúde do paciente.

O objetivo é evitar os possíveis efeitos colaterais, que podem prejudicar a qualidade de vida da pessoa, enquanto se mantém um acompanhamento de perto para intervir caso a doença comece a progredir.

“Essa estratégia se dá em alguns linfomas que têm comportamento muito indolente e acabam não trazendo prejuízos para o paciente”, o médico comenta.

Essa separação das linhas de tratamento é importante, pois pode acontecer da doença retornar (recidiva) ou não responder àquela terapia (refratária), então é necessário iniciar um novo protocolo para combater o câncer.

Para os linfomas, o mais frequente é iniciar o tratamento com quimioterapia isolada ou associada à imunoterapia e deixar o transplante de medula óssea para segunda ou terceira linha.

“Em geral, os tratamentos de 1ª linha são feitos com quimioterapia associada à imunoterapia. O TMO em geral fica reservado para casos de recidiva ou refratariedade. Já a  terapia de CAR-T Cell está reservada, hoje, no Brasil, para pacientes com subtipos específicos de linfoma e que apresentem doença refratária aos tratamentos clássicos de quimioterapia, imunoterapia e TMO”, o Dr. Braga informa.

Para pacientes e familiares, o Dr. Walter Braga aconselha a “conversar com seu médico, esclarecer suas dúvidas e ficar tranquilo, porque vivemos uma era muito boa no tratamento do linfoma, com muitas opções de terapia e bastante segurança em relação a resultados e efeitos colaterais.”

Porém, o Dr. Tabacof complementa que “estudos recentes mostram que essa medicação pode ser benéfica em fases mais iniciais da doença, como nos regimes de resgate antes do TMO autólogo, e até mesmo como primeira linha de tratamento.”

É válido saber que os anticorpos anti-PD1 podem ser usados isoladamente ou em combinação com quimioterapia. 

“A combinação de Pembrolizumabe com GVD (Gemcitabina, Vinorelbina e Doxorubicina Lipossomal) mostrou alta eficácia como tratamento de resgate antes do TMO. Além disso, um estudo recente mostrou superioridade da combinação Nivolumabe-AVD (doxorubicina, Vinblastina, Dacarbazina) em comparação com Brentuximabe Vedotina-AVD na primeira linha de tratamento do linfoma avançado”, o médico descreve.

Em relação à disponibilização para a população, o Pembrolizumabe já está aprovado no Brasil para pacientes com mais de três anos com LH clássico recidivado ou refratário e para quem tem linfoma primário de mediastino e está na terceira linha de tratamento. Já o Nivolumabe está aprovado para LH após a realização do TMO e uso do brentuximabe vedotina.

Porém, o Dr. Tabacof complementa que “estudos recentes mostram que essa medicação pode ser benéfica em fases mais iniciais da doença, como nos regimes de resgate antes do TMO autólogo, e até mesmo como primeira linha de tratamento.”

É válido saber que os anticorpos anti-PD1 podem ser usados isoladamente ou em combinação com quimioterapia. 

“A combinação de Pembrolizumabe com GVD (Gemcitabina, Vinorelbina e Doxorubicina Lipossomal) mostrou alta eficácia como tratamento de resgate antes do TMO. Além disso, um estudo recente mostrou superioridade da combinação Nivolumabe-AVD (doxorubicina, Vinblastina, Dacarbazina) em comparação com Brentuximabe Vedotina-AVD na primeira linha de tratamento do linfoma avançado”, o médico descreve.

Em relação à disponibilização para a população, o Pembrolizumabe já está aprovado no Brasil para pacientes com mais de três anos com LH clássico recidivado ou refratário e para quem tem linfoma primário de mediastino e está na terceira linha de tratamento. Já o Nivolumabe está aprovado para LH após a realização do TMO e uso do brentuximabe vedotina.

“O tratamento desses efeitos pode incluir a suspensão provisória ou definitiva da medicação e o uso de corticosteroides ou outros imunossupressores”, ressalta o Dr. Tabacof. 

No caso dos anticorpos biespecíficos, a síndrome de liberação de citocinas é um risco. Ela pode ser tratada por meio de medicamentos, como o tocilizumabe e os corticosteroides.

Quando se fala em ‘linfoma avançado’, estamos nos referindo a um estágio em que a doença já se espalhou para várias regiões do corpo, comprometendo múltiplos grupos de linfonodos. Mas como saber se o linfoma está avançado? Isso é determinado por meio de exames específicos que avaliam a extensão da doença no organismo. Essa informação é muito importante, pois impactará diretamente no tratamento realizado, bem como nas chances de cura.

Outra forma de explicar que o linfoma está avançado é dizer que o câncer está em estágio III ou IV. É válido saber que essa classificação não está relacionada diretamente à agressividade da doença, mas sim à sua extensão.

“Linfoma avançado é caracterizado pelo acometimento de vários grupos de linfonodos pelo corpo. Não tem relação com a agressividade da doença”, o Dr. Caio César Justino, onco-hematologista do Hospital Alvorada Moema SP, pontua.

No estágio 1, o linfoma está limitado a um único grupo de linfonodos. Conforme esse câncer progride para os estágios 2 e 3, ele se espalha para mais grupos de linfonodos ou órgãos próximos. No estágio 4, o linfoma já se disseminou para órgãos distantes, como fígado, ossos ou pulmões.

A velocidade em que a doença se dissemina costuma variar de acordo com o tipo e subtipo de linfoma e, aí sim, essa questão está ligada à agressividade do linfoma. Em relação à questão de em quanto tempo um linfoma avança, o Dr. Justino explica que “nos linfomas mais agressivos, a progressão pode se dar em poucas semanas.”

Um exemplo disso é o linfoma de células do manto, um subtipo de linfoma não-Hodgkin conhecido por progredir rapidamente e que, muitas vezes, pode ser diagnosticado em estágios avançados, quando já atingiu órgãos como baço, medula óssea e o trato gastrointestinal.

O especialista ressalta que os sintomas são muito variáveis. “Em alguns tipos de linfomas, não se percebe sintomas, apenas o crescimento dos linfonodos; em outros tipos, pode ocorrer febre e perda de peso.”

Ele também ressalta que a presença e a intensidade dos sinais não são indicativos do linfoma ser avançado. Isto é, uma pessoa estar com sintomas e estarem mais intensos não significa, obrigatoriamente, que o câncer dela está mais avançado.

“A classificação de linfoma avançado se dá pelos exames específicos”, o Dr. Justino diz.

Para a realização desse exame, o paciente recebe uma injeção intravenosa de um traçador radioativo, que geralmente é uma forma de glicose. Em seguida, ele se deita em uma mesa e ela se move através do aparelho de PET-CT. Primeiro, a parte PET do exame detecta as áreas de maior atividade metabólica, enquanto a parte CT cria imagens detalhadas da estrutura interna do corpo.

O exame completo pode durar entre 30 a 60 minutos, dependendo da área a ser examinada e caso seja necessário repetir alguma parte da avaliação.

Ele ainda esclarece que a intensidade do tratamento, bem como o tempo que ele irá durar, também dependem do tipo histológico. 

“Por exemplo, linfomas mais agressivos, exigem tratamentos mais intensivos”, o médico conta.

“A evolução da imunoterapia associada aos quimioterápicos têm diminuído a toxicidade, aumentando as possibilidades e a eficácia de tratamento”, o onco-hematologista informa.

Possíveis efeitos colaterais: podem incluir fadiga, reações cutâneas no local da injeção, febre e sintomas semelhantes aos da gripe. Em alguns casos, o sistema imunológico pode atacar células saudáveis, causando inflamações em órgãos como o pulmão ou fígado.

Possíveis efeitos colaterais: dentre os mais comuns estão as náuseas, vômitos, perda de cabelo, fadiga e maior suscetibilidade a infecções, devido à diminuição dos glóbulos brancos.

O transplante de medula óssea é uma terapia complexa que envolve quimioterapia em altas doses, usada para destruir a medula óssea doente, e seguida da infusão das células-tronco saudáveis. Após o transplante, o paciente precisa passar por um período de recuperação intenso, que exige cuidados rigorosos com a higiene para evitar infecções, já que o sistema imunológico fica enfraquecido.

Possíveis efeitos colaterais: além dos efeitos adversos da quimioterapia, os pacientes submetidos ao TMO podem ter complicações como a doença do enxerto versus hospedeiro e maior risco de contrair infecções graves, devido à imunossupressão. 

Possíveis efeitos colaterais: os efeitos colaterais das terapias alvo podem incluir problemas de pele, fadiga, diarreia e, em alguns casos, problemas cardíacos.

“A probabilidade de cura depende do subtipo de linfoma, ultrapassando 80% em certos casos. Alguns subtipos têm altas taxas de recaídas após o término do tratamento e podem necessitar outros tratamentos, como o transplante de medula óssea”, o  Dr. Caio César Justino afirma.

O linfoma de zona marginal é um tipo de linfoma não-Hodgkin, que se origina nos linfócitos B. Ele é classificado como indolente, ou seja, tende a crescer mais lentamente do que outros tipos de linfoma e, por esse motivo, nem sempre é necessário iniciar o tratamento logo após o diagnóstico. Mas, para os casos que precisam de terapia medicamentosa, há diversas opções. Geralmente, os pacientes que possuem este tipo de câncer têm uma boa qualidade de vida. 

Os linfócitos B são um tipo de glóbulo branco e atuam na resposta imune do organismo, pois são responsáveis pela produção de anticorpos que combatem infecções e outras ameaças. Quando essas células passam por uma série de mutações genéticas, podem se tornar malignas, dando origem ao linfoma. 

O linfoma de zona marginal recebe esse nome porque os linfócitos B se desenvolvem na parte marginal (na borda) dos tecidos linfoides. 

O Dr. Guilherme Perini, médico especialista em Onco-Hematologia, reforça que esse é um câncer  raro e que possui um crescimento lento.

“Meu conselho para o paciente ou familiar de paciente que foi recém-diagnosticado, é: tenha certeza que o seu diagnóstico está correto. Se existe alguma dúvida, peça uma revisão de lâmina, pegue uma segunda opinião. Por quê? Porque são doenças que têm um prognóstico muito bom. A gente até brinca que o papel do hematologista aqui é não pisar no acelerador. Então, calma, entenda que você tem um linfoma indolente, que muitas das vezes não vai precisar tratar ou vai ser tratado de maneira bem tranquila. Acalme a família, porque o nome ‘câncer’ é carregado de significado, mas sabemos que não se trata de uma doença única. Nesse caso, por exemplo, o prognóstico é muito bom, tem muita coisa nova para chegar.  Acho que grande parte dos pacientes com linfoma de zona marginal vão ter uma vida muito próxima do normal”, o Dr. Perini diz.

O Dr. Perini detalha que a diferença mais significativa do linfoma de zona marginal nodal em relação a outros tipos de linfoma (já que a maioria acontece, justamente, nos linfonodos) são as características das células doentes, que devem ser avaliadas por um patologista.

“Clinicamente, ele parece bastante com o linfoma folicular, porque pode não precisar ser tratado imediatamente, pode ser apenas observado e, quando necessário, tratado com terapias mais brandas. A diferença é que o linfoma folicular tem marcadores muito específicos, como CD10, o BCL2, que podem vir negativos no linfoma de zona marginal”, ele complementa.

Já no linfoma de MALT, os sinais também tendem a variar com o local em que a doença está. Se for no anexo ocular, a pessoa pode apresentar um “caroço” na esclera do olho. Porém, se o linfoma estiver no estômago, o mais frequente é que o indivíduo sinta azia, dor de estômago, náuseas e falta de apetite e perda de peso.

Biópsia 

É um procedimento diagnóstico em que uma amostra de tecido é retirada do corpo para exame detalhado em laboratório. Pode ser realizada de diferentes formas e o objetivo é analisar a amostra para identificar a presença de células cancerígenas.

Imunofenotipagem do sangue periférico

É uma técnica que analisa as características dos linfócitos no sangue. Utilizando anticorpos marcados com fluorescência, essa técnica identifica e quantifica diferentes tipos de células sanguíneas com base nas suas proteínas de superfície.

De acordo com o Dr. Perini, existem muitas possibilidades, o que permite aos onco-hematologistas planejar um tratamento muito individualizado para cada paciente. Por conta dessa variedade, o tempo de duração do tratamento tende a alterar de caso para caso. 

“Mas, comumente, ele dura entre quatro a seis meses, sendo que, depois, é possível discutir se fazemos,  ou não, a manutenção”, o médico informa.

 Ele ainda ressalta que a avaliação da resposta ao tratamento, ou seja, como a doença está reagindo aos medicamentos, geralmente é feita por meio do PET Scan ou tomografia. O hemograma pode mostrar alterações, especialmente no caso do linfoma de zona marginal esplênica. 

Nesses casos, administrar terapias intensas pode causar mais efeitos colaterais que benefícios. Por isso, esses indivíduos são acompanhados por meio de avaliação médica e exames com uma determinada frequência, para saber se o quadro continua controlado ou se houve progressão da doença/dos sintomas. Se estiver estável, o paciente continua somente em observação, mas se houver avanço, pode-se iniciar a terapia medicamentosa.

“Quando é necessário tratar, é possível usarmos só o rituximabe como monoterapia. Eventualmente, dependendo do caso, podemos combinar a imunoterapia (rituximabe) com a quimioterapia”, o especialista conta.

Segundo o Dr. Perin, para outros linfomas MALTs que estão mais localizados, a principal opção terapêutica tende a ser a radioterapia.

“O prognóstico é muito bom. São doenças de baixa agressividade, principalmente os MALT, que têm um prognóstico positivo. Eles são curáveis em uma parte dos pacientes, como os de anexo ocular e de estômago, que, geralmente, são tratados e não vão ter recidivas. Já os de zona marginal esplênico e nodal possuem um comportamento semelhante ao linfoma folicular, isto é, a doença pode voltar, mas o prognóstico é muito bom. Os pacientes vivem muito tempo e bem”, o Dr. Guilherme Perini finaliza.

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O linfoma não-Hodgkin é um câncer que se desenvolve nas células do sistema linfático, responsáveis pela defesa do corpo. Ele é dividido em mais de 80 subtipos conforme o tipo de célula que foi atingida e a velocidade que a doença se espalha. Os tratamentos, assim como as chances de cura, variam de acordo com o subtipo, o estadiamento e condição de saúde do paciente. 

O linfoma é uma neoplasia maligna hematológica. Sua origem é nos linfócitos, também conhecidos como glóbulos brancos, que deveriam proteger o nosso organismo, mas passam por uma série de mutações genéticas e se tornam malignos. Quando isso acontece, os linfócitos viram anormais e começam a se multiplicar de forma descontrolada. 

A Drª. Daniela Rocha, hematologista do Hcor, conta que os linfócitos são encontrados com maior frequência em locais como gânglios linfáticos, medula óssea, fígado, baço e trato gastrointestinal, porém ela complementa que o linfoma também pode atingir outros tecidos.

O linfoma é dividido em dois grandes grupos: linfoma de Hodgkin (LH) e o linfoma não-Hodgkin (LNH). A principal diferença entre eles está nas células doentes: enquanto o LH se caracteriza pela presença das células de Reed-Sternberg, o LNH não tem um tipo celular característico.  

De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (Inca), espera-se que, para cada ano do triênio 2023/24/25, sejam diagnosticados 12.040 novos casos de LNH no Brasil. Desses, 6.420 serão em homens e 5.620 em mulheres. 

Dentre as possíveis causas para o linfoma não-Hodgkin está a infecção por alguns vírus, como o Epstein-Barr, o HIV e o HTLV, bactérias, como a Helicobacter pylori. 

Mas, também é possível que a pessoa apresente sinais como:

A Drª. Daniela descreve que para fechar o diagnóstico, geralmente, são realizados exames de imagem, como o PET Scan (também chamado de PET-CT),  biópsia de medula óssea e a biópsia do linfonodo ou do órgão acometido, por exemplo, do trato gastrointestinal, no caso de linfomas gástricos. 

Ao longo do processo de diagnóstico, também é identificado qual o estadiamento do linfoma, ou seja, quanto ele já se espalhou pelo corpo.

Vale ressaltar que os linfomas de células B são mais comuns, correspondendo a 85% dos casos, e a Drª. Daniela ainda destaca que os linfomas folicular, difuso de grandes células B e o de Burkitt são os mais frequentes.

É muito importante descobrir exatamente essas informações, pois elas ajudam a definir qual o tratamento mais adequado.

Conheça alguns dos tipos de linfoma não-Hodgkin:

Uma informação importante: em alguns tipos de linfomas indolentes (baixo grau), não é necessário iniciar a terapia logo após o diagnóstico, é possível que seja feito apenas o acompanhamento e observação (“watch and wait”). Isso é feito para identificar qual é o momento mais apropriado para começar o tratamento, fazendo com que ele traga mais benefícios que efeitos colaterais.

A imunoterapia consiste em um conjunto de terapias que potencializam ou bloqueiam processos do próprio sistema imunológico da pessoa para fazer com que ele passe a atacar o câncer. Já a radioterapia pode ser usada para o linfoma quando o câncer está localizado. Sendo que ela pode ser aplicada sozinha ou em associação com a quimioterapia. E, por último, o transplante de medula óssea pode ser usado para linfoma como segunda linha de tratamento, ou seja, em caso de recidiva ou refratariedade do câncer.

A duração do tratamento tende a variar de caso para caso, entretanto a Drª. Daniela conta que o tempo médio é de seis meses e que a quantidade de ciclos aplicados depende do estadiamento.

“O estadiamento permite uma melhor definição do tipo e da duração do esquema de tratamento, que, muitas vezes, é o mesmo para os estágios iniciais ou avançados, diferindo apenas na quantidade de ciclos aplicados”, ela diz.

Além dessas terapias, a especialista ainda conta que há uma série de novas estratégias terapêuticas em desenvolvimento para o linfoma não-Hodgkin, como as terapias-alvo, que atuam bloqueando especificamente os mecanismos de reprodução e disseminação das células doentes.

“Esses efeitos podem ser gerenciados por meio de orientações alimentares, medicamentos para os sintomas e transfusões de sangue, quando necessário”, a doutora esclarece.

O linfoma folicular (LF), antigamente chamado de linfoma centro folicular ou linfoma nodular, é um subtipo de linfoma não-Hodgkin considerado indolente, isto é, tem crescimento lento. Ele é mais frequente em adultos mais velhos, sendo que a idade média ao diagnóstico é de 65 anos. Atualmente, há diversos tratamentos disponíveis e, dependendo de características do câncer e do paciente, eles permitem manter a doença em remissão por vários anos. 

O Dr. Marcel Brunetto, médico especialista em Hematologia e Onco-hematologia, explica que o linfoma não-Hodgkin folicular se desenvolve quando os linfócitos, um tipo de glóbulo branco, se agrupam e infiltram os linfonodos ou outros órgãos linfáticos.  

“Este é o tipo mais comum de linfoma não Hodgkin (LNH) de baixo grau (indolente), perfazendo 35% dos casos de LNH”, o Dr. Brunetto comenta.

Não se sabe exatamente quantos casos deste linfoma são identificados por ano no Brasil. No entanto, o médico conta que, nos Estados Unidos da América, “aproximadamente, três pessoas a cada 100.000 são diagnosticadas com essa doença por ano.”

Ele também relata que esse câncer é raro em crianças ou adolescentes e afeta homens e mulheres na mesma proporção.

Sintomas do linfoma folicular

Além disso, ele fala que, em certos casos, a pessoa pode desenvolver grandes massas na região do abdômen. Quando isso acontece, é possível que o indivíduo apresente dor abdominal, falta de ar e/ou obstrução urinária. 

Para confirmar o diagnóstico do linfoma folicular, deve ser feita uma biópsia do linfonodo suspeito. O ideal é que seja realizada a biópsia excisional (quando se retira o linfonodo todo), mas, não sendo possível, pode ser feita a incisional (retira-se uma parte do linfonodo).

O Dr. Brunetto ressalta que a punção aspirativa por agulha fina é desaconselhada. 

“Uma vez que esse material esteja no laboratório para análise será submetido ao exame chamado anatomopatológico e imuno-histoquímica e eventualmente análise genética do material”, ele descreve.

Quanto tempo vive uma pessoa com linfoma folicular?

Estadiamento

O estadiamento do câncer serve para avaliar em quais e quantos locais do corpo a doença está. O Dr. Brunetto conta que, no caso do LF, utiliza-se a classificação de Lugano. Ela determina que no:

• Estágio I, o linfoma é encontrado em uma região de linfonodo ou invadiu um órgão; ou região extralinfática (identificado pela letra “E”), mas não qualquer região do linfonodo (estágio IE);
• Estágio II: o linfoma está em duas ou mais regiões de linfonodos do mesmo lado do diafragma; envolveu um órgão e seus linfonodos regionais, com ou sem câncer em outras regiões de linfonodos do mesmo lado do diafragma (estágio IIE);
• Estágio III: há câncer nas áreas dos linfonodos em ambos os lados do diafragma;
• Estágio IV: a doença se espalhou por todo o corpo além dos linfonodos, inclusive medula óssea.

“Pacientes com LF em estágio I podem obter remissões de longo prazo com radioterapia. Para indivíduos com doença em estágio II, III ou IV  a sobrevida média é superior a 20 anos”, o onco-hematologista diz.

Índice Prognóstico Internacional de Linfoma Folicular (FLIPI)

O Dr. Brunetto conta que esse índice leva em consideração:

• Idade superior a 60 anos
• Doença em estágio III ou IV 
• Baixa contagem de glóbulos vermelhos
• Mais de quatro áreas de linfonodos envolvidas
• Nível de lactato desidrogenase superior ao normal (uma proteína encontrada no sangue, cujos níveis aumentam quando os tecidos foram danificados).

“Geralmente, quanto mais desses fatores de risco uma pessoa tiver, pior será o prognóstico”, o médico fala.

Tratamento para linfoma folicular 

Watch and Wait

Quando é necessário fazer somente o acompanhamento médico, essa estratégia é chamada de “Watch and Wait”, que, em português, significa observar e aguardar.

Ela pode ser realizada quando o paciente não apresenta nenhum sintoma e a doença não está afetando outros órgãos.

“Como o LF tem um crescimento lento e pode levar muitos anos para sua progressão, há a possibilidade do tratamento não ser necessário durante um período. Isso acontece porque, o tratamento precoce, nem sempre, melhora a sobrevida geral, se uma pessoa não apresentar sintomas e a doença não estiver afetando seus órgãos. Assim, uma observação atenta, na qual se faz acompanhamento com exames laboratoriais, de imagem e avaliação clínica de sintomas, pode ser recomendada”, o onco-hematologista explica.

Quimioterapia para linfoma folicular e outras terapias

Há alguns pontos que são levados em consideração na hora de escolher qual o melhor tratamento para cada caso, os principais são idade do paciente, estado de saúde geral e estadiamento do linfoma.

O Dr. Brunetto descreve como costumam ser os protocolos de tratamento para linfoma folicular conforme o estágio da doença.

No estadiamento I, alguns pacientes podem ser tratados com a radioterapia como única terapia.

“Isso pode levar a uma remissão duradoura em até 50% dos casos”, ele comenta.

Já para doenças nos estágios de IIa IV, há diversas opções de terapia, sendo que, frequentemente, são utilizadas as quimioterapias associadas às imunoterapias (anticorpos anti-CD20).

“Os anticorpos mais comumente usados ​​são o rituximabe  e obinutuzumabe, que visam seletivamente as células tumorais do linfoma folicular. Para idosos com sintomas, mas sem evidência de disfunção orgânica, o tratamento apenas com rituximabe pode ser recomendado”, o doutor descreve.

Ele também esclarece que alguns protocolos de imunoquimioterapia podem apresentar uma fase de manutenção, caso a primeira parte do tratamento tenha sido bem sucedida.

Para pacientes mais jovens e que já foram submetidos a um ou mais tratamentos e a doença recidivou, ou seja, retornou, pode ser realizado o transplante de medula óssea (TMO).

Além disso, alguns estudos mostraram que a terapia CAR-T Cell pode ser eficaz para tratar o linfoma folicular. 

“Essa modalidade, a CAR-T Cell, envolve a modificação genética dos linfócitos T do paciente fazendo com que eles combatam o linfoma”, o Dr. Brunetto conta.

É importante saber que essa terapia ainda não está disponível comercialmente no Brasil.

“Atualmente, várias novas drogas estão se mostrando efetivas no tratamento dos linfomas. Nos próximos anos, teremos mais opções terapêuticas no combate ao linfoma folicular”, o Dr. Marcel Brunetto conlcui.

O protocolo R-CHOP é um esquema terapêutico que pode ser realizado para tratar alguns tipos de linfoma não-Hodgkin e é composto pelos medicamentos rituximabe, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona. Esse tratamento pode causar alguns efeitos colaterais, como reação alérgica, vômito e cansaço, mas é possível amenizá-los e controlá-los. As chances de cura variam muito de acordo com o tipo do câncer, o estadiamento e se o paciente possui alguma doença pré-existente. 

O Dr. Rodrigo Brum, especialista em Hematologia do Instituto Goiano de Oncologia e Hematologia (INGOH), começa explicando qual a classe de cada um dos medicamentos do protocolo R-CHOP.

Em primeiro lugar, ele informa que a letra R representa o rituximabe, um anticorpo monoclonal, um tipo de imunoterapia. Ele atua se ligando e destruindo  uma proteína ou um antígeno, chamado CD20, que está presente na superfície dos linfócitos do tipo B.

“Ao fazer isso ele desencadeia vários mecanismo imunológicos para destruir essa célula”, o Dr. Brum complementa.

Já a ciclofosfamida, a doxorrubicina, também chamada de hidroxildaunorrubicina, e a vincristina, que recebe o nome comercial “Oncovin”, são drogas quimioterápicas que estão representadas, respectivamente, pelas letras C, H e O. 

“Elas agem na célula cancerígena, por mecanismos diferentes, com o intuito de destruí-la”, o médico esclarece.

Por último, representada pela letra P, está a prednisona ou prednisolona, que faz parte do grupo dos corticoides e é usada para aliviar sintomas e reações adversas, além de também agir nos linfócitos.

Quando o protocolo R-CHOP é indicado para linfoma?

“Nosso organismo possui, principalmente, dois tipos de células linfóides, as do tipo B e as do tipo T. Como descrito anteriormente, o rituximabe atua sobre um antígeno da superfície celular (CD20), que está presente apenas nas células B. Dessa forma, este fármaco não é utilizado quando a doença em questão é oriunda de células linfóides T”, o especialista reforça.

Por outro lado, a única contraindicação existente para o uso desse tratamento é caso a pessoa tenha restrição a alguma das medicações utilizadas. Sendo que o mais comum é a restrição à doxorrubicina por ela poder causar cardiotoxicidade (lesão cardíaca).

“Um paciente, por exemplo, com uma importante cardiopatia (doença do coração) pode ter um risco muito aumentado de complicar sua condição com o uso deste fármaco”, o Dr. Brum exemplifica.

Essa preocupação ocorre, principalmente, em pessoas que têm mais de 80 anos. Nesses casos, é preciso fazer ajustes no protocolo, como diminuição da dose ou mesmo supressão de algum dos medicamentos.

“O paciente deve sempre ser avaliado individualmente para definição do melhor esquema terapêutico para sua doença e condição de saúde específica”, o hematologista alerta.

Como é o esquema terapêutico

Já em relação à quantidade de ciclos necessários, esse número varia de acordo com o estadiamento e o tipo do linfoma. Então, quando o câncer está em estágios iniciais, normalmente, é preciso realizar menos ciclos em comparação a quando a doença está em estágio avançado.

Efeitos colaterais do protocolo R-CHOP

O médico ressalta que, na maioria das vezes, esses efeitos não são intensos e afirma que eles podem ser controlados por meio de outros medicamentos. Então, pacientes que enfrentam, por exemplo, náuseas, podem receber anti-eméticos para prevenir vômitos. 

É importante saber que essa indicação deve ser feita de forma muito individualizada pelo onco-hematologista responsável por acompanhar o caso.  Em nenhum caso a pessoa deve tomar qualquer medicamento por conta própria.

Chances de cura com o R-CHOP

“Um linfoma difuso de grandes células B, por exemplo, possui uma chance de cura de cerca de 60-70%, no entanto esta taxa pode variar consideravelmente, para mais ou para menos, dependendo do estadiamento, envolvimento de sítio atípico, comorbidades, complicações, entre outros. Assim como o tratamento, esta avaliação também é individualizada”, o Dr. Rodrigo Brum conta.

Pesquisadores da Universidade de Stanford realizaram um estudo falando sobre o fogão e o forno a gás serem perigosos por conta de uma substância chamada benzeno. Essa descoberta tem gerado grande preocupação entre os brasileiros: será verdade que o fogo do fogão causa câncer? Afinal, muitas residências em nosso país utilizam esses eletrodomésticos. Mas, segundo a Coordenação de Prevenção e Vigilância do Instituto Nacional do Câncer, esse resultado não é motivo para preocupação. É fundamental lembrar que o estudo em questão foi conduzido nos Estados Unidos, onde as casas e os hábitos diferem dos nossos. 

Nessa tese, que foi publicada na revista científica Environmental Science & Technology, os pesquisadores dizem que deixar uma boca do fogão a gás acesa com chama alta ou ligar um forno, também a gás, em, aproximadamente, 180ºC gera uma grande emissão do benzeno. Além disso, eles ainda identificaram que fora a emissão no momento em que a chama é ligada, o benzeno consegue permanecer por algumas horas no ambiente, poluindo o ar dentro da casa e chegando aos quartos. 

De acordo com Ubirani Barros Otero, epidemiologista e membro da Área Técnica Ambiente, Trabalho e Câncer, da Coordenação de Prevenção e Vigilância – Conprev, do Instituto Nacional de Câncer – INCA, a exposição ao benzeno pode sim causar câncer, inclusive sabe-se que ele está ligado a alguns tipos de leucemia, mas que os resultados desse estudo não devem ser vistos com pânico.

“Os resultados desse estudo devem ser vistos com cautela, uma vez que o próprio autor descreve que ‘não foi publicado estudo semelhante a este que se tenha conhecimento’”, Ubirani alerta.

O que é o Benzeno?

Por esse motivo, a Agência Internacional de Pesquisa em Câncer – IARC o classificou como “agente reconhecidamente cancerígeno”. Ou seja, a exposição ao benzeno pode causar câncer, principalmente leucemia linfocítica aguda (LLA), leucemia linfocítica crônica (LLC), mieloma múltiplo e linfoma não-Hodgkin (LNH).

O fogo do fogão causa câncer?

A epidemiologista reforça que, na literatura, há sim evidências científicas relacionando o benzeno como um fator de risco para o câncer. Entretanto, esses estudos são referentes à exposição ocupacional, ou seja, quem tem contato por conta do trabalho, como é o caso de profissionais que atuam em postos de gasolina. 

“Uma das premissas da causalidade é a consistência com outros estudos. A literatura menciona a exposição ocupacional ao benzeno como a mais estudada e mais relevante. Aguardemos o avançar da ciência para que a Agência Internacional de Pesquisa em Câncer ou outra agência que avalia o potencial cancerígeno de agentes químicos se posicione a partir de evidências científicas.”

Além disso, há outros pontos na pesquisa que não condizem com a realidade brasileira e fortalecem a orientação de não precisar entrar em pânico.

Um desses pontos são os locais onde as avaliações foram feitas. Ubirani comenta que algumas das medições foram realizadas em ambientes mantendo portas e janelas fechadas, algumas até mesmo seladas.

“Nós temos hábitos muito diferentes dos americanos. Geralmente nossas residências ficam abertas e são bem ventiladas. Isso reduz muito a concentração de qualquer gás no interior das residências”, ela fala. 

Diminuindo a quantidade de benzeno no ambiente

A exposição à gasolina causa câncer?

Segundo ela, há evidências científicas bem consolidadas relacionando a exposição ocupacional ao benzeno com o risco de desenvolvimento de cânceres, principalmente os hematológicos.

“O frentista, por exemplo, passa um período igual ou maior que 8h exposto ao benzeno, que é absorvido pelas vias inalatória e dérmica. Soma-se também a exposição a outros agentes químicos como o tolueno, xileno, etilbenzeno e vários outros compostos tóxicos durante seu processo de trabalho”, esclarece.

Ubirani Barros Otero fala sobre a importância de não misturar os resultados do estudo dos pesquisadores da Universidade Stanford com as pesquisas que já estão bem estabelecidas.

“Os resultados do referido estudo devem ser vistos com muita cautela, buscando não retirar o foco da exposição ocupacional, que é muito preocupante e devidamente documentada. Porém, resultados como esse levantaram hipóteses que permitirão/propiciarão estudos adicionais, permitindo o cálculo da medida do risco associado.”

O linfoma difuso de grandes células B é um dos tipos mais comuns de linfoma não-Hodgkin e geralmente afeta adultos e idosos. Apesar de ser considerado agressivo devido ao rápido crescimento, pode ser tratado e curado. Além dos tratamentos existentes, há outras estratégias terapêuticas em estudo que podem ser aprovadas em breve.

Esse é um câncer que tem origem no sistema linfático  e, popularmente, é conhecido como linfoma de células B, linfoma B ou linfoma de grandes células B. Mas o nome completo dessa doença é linfoma difuso de grandes células B não-Hodgkin.

O Dr. Andre Abdo, onco-hematologista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo e no Hospital Alemão Oswaldo Cruz, explica que a doença recebe esse nome porque ela se desenvolve nos linfócitos B e acrescenta que é o tipo de linfoma com maior prevalência entre os linfomas.

“Ele, geralmente, corresponde a 30-40% de todos os LNH e a mediana de idade do diagnóstico é de 60 anos, nos dados mais atualizados. Mas isso varia muito de acordo com local em que se analisa esse dado epidemiológico, se é no Brasil ou fora dele. Tem uma prevalência muito parecida entre homens e mulheres, com um ligeiro predomínio masculino, mas é muito pouco mesmo”, ele esclarece.

O Dr. Abdo também informa que ainda não há muitas causas identificadas relacionadas ao aparecimento desse linfoma. O único fator de risco conhecido é a infecção pelo vírus HIV.

Classificação

“Isso tem uma diferença importante no prognóstico, porque o linfoma não centro germinativo, ou de células B ativadas, tem pior prognóstico que o linfoma difuso centro germinativo”, o médico diz.

Sintomas do linfoma difuso de grandes células B 

De acordo com o especialista, para o aumento dos linfonodos ser considerado suspeito, “o aparecimento das ínguas deve acontecer de forma relativamente rápida, com crescimento progressivo em torno de 3 a 6 meses”. Já a perda de peso deve ser de, pelo menos, 10% de peso nos seis meses anteriores.

Diante desses sintomas, para chegar ao diagnóstico do linfoma difuso de grandes células B é preciso fazer uma biópsia do local acometido pela doença que, mais comumente, são os linfonodos.

“Como o linfoma difuso pode afetar qualquer parte do corpo, a biópsia pode ser de outra área. Mas, certamente, o mais comum é a apresentação nas ínguas e linfonodos, então o diagnóstico é feito pela biópsia desse local”, o onco-hematologista informa.

Ele comenta que essa parte do diagnóstico é um dos principais desafios desse tipo de linfoma no sistema público. “Mais de 80% chega com doença bastante avançada pela demora em se fazer o diagnóstico e ser encaminhado ao centro de tratamento .”

Qual o tratamento para linfoma difuso de grandes células B?

O Dr. Adbo detalha que, no tratamento de primeira linha, é usado o anticorpo monoclonal anti-CD20, chamado rituximabe, associado à quimioterapia convencional. Esse protocolo é conhecido como R-CHOP e são feitos de seis a oito ciclos, cada ciclo com 21 dias.

“Recentemente, novas drogas têm sido testadas nesse cenário de primeira linha, e uma delas deve ter uma aprovação no Brasil em breve – pelo menos a aprovação já foi solicitada – que é o polatuzumabe”, o doutor complementa.

Já quando a doença recai, “o resgate é feito com quimioterapia em altas doses, seguido de transplante autólogo, para os pacientes que conseguem responder. Temos outras linhas  pós-TMO. Existe a possibilidade de se fazer a terapia com as células CAR,  que já foi iniciada no Brasil, mas ainda não temos muitos casos, porém já com um impacto bastante importante. Entretanto, isso é para algumas situações bastante específicas”, o Dr. Abdo fala.

Ele ressalta que seria muito importante conseguir, tanto no sistema público, quanto no privado, fazer a análise da genética do linfoma para identificar pacientes que têm um pior prognóstico ou com características muito específicas, para oferecer um tratamento personalizado e diferenciado. Porém, por enquanto, isso só acontece no sistema privado para quem tem mutações nos genes CMYC ou BCL2.

Para esses casos, é usada uma quimioterapia chamada infusional que é realizada, na maioria das vezes, com o paciente internado por ser um protocolo mais intenso.

Linfoma difuso de grandes células B tem cura?

“Mas a gente ainda precisa aguardar essas aprovações. Por enquanto as taxas são bastante boas e quanto mais cedo se começa o tratamento, melhor o resultado”, o Dr. André Abdo finaliza.