A síndrome mielodisplásica (SMD) é uma neoplasia da medula óssea, ou seja, um câncer que se desenvolve quando as células sanguíneas começam a apresentar problemas em sua produção e ficam incapazes de exercer corretamente suas funções. Ela é mais frequente em pessoas acima dos 60 anos de idade.

Muitos também conhecem a SMD como mielodisplasia, e aqui vai uma explicação importante: de acordo com a Dra. Silvia Magalhães, professora titular de Hematologia da Universidade Federal do Ceará e médica no Hospital Universitário Walter Cantídio, mielodisplasia é um termo mais genérico, que diz respeito a alterações de maturação observadas na medula óssea que podem não ser neoplásicas, como nas infecções crônicas, doenças metabólicas, autoimunes, dentre outras.

“Nessas condições diz-se que a mielodisplasia é reacional e não neoplásica. Já a SMD é uma doença neoplásica, em que se detectam as citopenias, alterações de maturação nas células da medula óssea e uma alteração citogenética recorrente, além de apresentar riscos variáveis de progressão da doença e evolução para leucemia aguda”, explica Dra. Silvia.

Outro ponto que precisa ser destacado é que a síndrome mielodisplásica não é uma doença única. Isso quer dizer que existem subtipos e que precisam ser conhecidos e diagnosticados corretamente, para que o tratamento possa obter melhores resultados.

De acordo com a classificação mais recente, a SMD está dividida em dois grandes grupos.

“Um grupo é diferenciado geneticamente e o outro morfologicamente, podendo este se dividir em grupo sem excesso de blastos e com excesso de blastos. Um escore (escala) prognóstico internacional, recentemente revisado, utiliza parâmetros laboratoriais para avaliar o prognóstico em seis grupos de acordo com a sobrevida estimada e o risco e evolução para leucemia aguda”, fala a médica.

Síndrome mielodisplásica por subtipo

De acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS), a síndrome mielodisplásica está separada em seis subtipos. São eles:

SMD com citopenia refratária com displasia unilinear (SMD-SLD)

Caracteriza-se pela displasia (anormalidade) em apenas uma linha celular da medula óssea (glóbulos vermelhos, glóbulos brancos ou plaquetas). O paciente pode apresentar anemia, neutropenia ou trombocitopenia, dependendo da linha afetada. Neste caso, o risco de progressão para leucemia mieloide aguda (LMA) é baixo.

SMD com citopenia refratária com displasia multilinear (SMD-MLD)

Apresenta displasia em duas ou três linhas celulares. Ela é frequentemente acompanhada por anemia, neutropenia e trombocitopenia. O risco de evolução para LMA é maior.

SMD com sideroblastos em anel (SMD-SF)

Caracteriza-se pela presença de sideroblastos em anel (glóbulos vermelhos imaturos que acumulam ferro) na medula óssea. Pode ser subdividido em SMD-RS com displasia unilinear e SMD-RS com displasia multilinear. A anemia é uma manifestação comum, mas com baixo risco de progressão para LMA.

SMD com excesso de blastos (SMD-EB)

É dividida em dois subtipos, que são SMD-EB-1 (presença de 5% a 9% de blastos na medula óssea) e SMD-EB-2 (presença de 10% a 19% de blastos na medula óssea). Esse subtipo representa o maior risco de progressão para leucemia mieloide aguda.

SMD associada à deleção isolada do cromossomo 5q (SMD del(5q))

Sua principal característica é a exclusão de uma parte do cromossomo 5, responsável por comandar a produção de moléculas fabricadas pelos glóbulos brancos, as interleucinas, que atuam na regulação do sistema imune e na diferenciação celular. Esse subtipo da SMD é comumente acompanhado por anemia severa, mas com contagens normais de plaquetas. O prognóstico costuma ser mais favorável, com baixo risco de progressão para LMA.

SMD não classificada (SMD-U)

Aqui entram os pacientes que não se enquadram perfeitamente em outras categorias da SMD. Esse subtipo é raro.

De acordo com a Dra. Mariza Schaan, hematologista do Hospital São Lucas da PUCRS, os sintomas da síndrome mielodisplásica também podem mudar a depender do subtipo da doença.

“Os sintomas mais comuns são cansaço, infecções frequentes, sangramentos. Mas muitas vezes o paciente não apresenta nenhum sintoma e o diagnóstico é feito a partir de um exame de sangue (hemograma) alterado”, comenta.

Como tratar a SMD

Importante dizer que a síndrome mielodisplásica tem tratamento! Dra. Mariza explica que a escolha terapêutica vai depender de como a doença se apresenta.

Nos pacientes de mais baixo risco, é possível que o médico especialista opte por apenas observar e não indique medicamentos. Nos pacientes de alto risco, são indicadas transfusões de sangue, quimioterapia e, embora bastante raro, também o transplante de medula óssea alogênico, a depender da condição clínica do paciente, idade (em pacientes idosos não costuma ser uma indicação) e se há doador compatível.

Nova pesquisa clínica aberta para pacientes SMD

O estudo clínico ELEMENT-MDS está recrutando pacientes! Ele objetiva comparar a eficácia e a segurança do medicamento luspatercept versus epoetina alfa em pacientes com síndrome mielodisplásica que não estejam recebendo transfusões de sangue e que não tenham sido tratados com agente estimulante de eritropoiese (AEE).

A pesquisa está sendo realizada nos seguintes centros de tratamento:

• Hospital das Clínicas de São Paulo;
• Hemorio;
• Hospital Universitário Walter Cantidio;
• Hospital São Lucas PUCRS.

As duas médicas entrevistadas nessa reportagem, inclusive, participam do estudo como médicas investigadoras em seus respectivos hospitais.

Para a Dra. Silvia Magalhães, estudos clínicos são essenciais para que novas opções de tratamento sejam disponibilizadas aos pacientes.

“Ensaios clínicos são muito importantes para a pesquisa clínica por confirmarem mecanismo de ação de uma droga, avaliarem sua eficácia e segurança, possíveis benefícios e potenciais eventos adversos. Para os pacientes é uma oportunidade de receber tratamento com drogas ainda não disponíveis na prática clínica, em condições controladas e altamente qualificadas. Ainda temos poucos ensaios clínicos no Brasil. Exige-se que o centro tenha uma boa e bem equipada Unidade de Pesquisa com profissionais qualificados”.

Dra. Mariza Schaan também reforça essa mensagem e diz que esse pode ser um novo agente efetivo para os pacientes.

“Uma das maneiras como a SMD se apresenta é a anemia que não responde a ferro nem outros tratamentos. A alfaepoetina – e também a eritropoietina – é um estimulador da produção de glóbulos vermelhos que funciona bem em alguns casos, melhorando a anemia nos pacientes com SMD. Mas não em todos. Em estudos iniciais, o luspatercepte mostrou eficácia e parece ser um agente promissor nesses casos. A importância desse estudo é que ele pode confirmar mais um agente efetivo para a anemia nesses pacientes. O que esse estudo pode trazer é mais informação sobre novos tratamentos e mais possibilidades de acesso”, finaliza.

Se você é paciente de SMD e tem interesse em participar desta pesquisa clínica, entre em contato com a equipe de Apoio ao Paciente da Abrale: (11) 3149-5190 ou abrale@abrale.org.br

APOIO:

Para determinar qual o risco, o IPSS-R leva em consideração vários fatores, incluindo:

• Contagem de células sanguíneas;
• Porcentagem de blastos na medula óssea;
• Anormalidades cromossômicas.

“Invariavelmente, a SMD, em algum momento – mais cedo, ou mais tarde – vai se transformar em uma leucemia e o risco está relacionado a exatamente esse prazo. Então, as mielodisplasias de baixo risco são aquelas que levarão um tempo maior para se transformar. Já as de alto risco são as que, em questão de alguns meses, se transformarão em uma leucemia”, o especialista diz.

Ele descreve que, no caso das SMD de muito baixo risco, há a possibilidade de que, ao longo de toda a vida do paciente, a transformação não ocorra. Especialmente no caso de pacientes mais velhos.

 “É uma doença de muito bom prognóstico a longo prazo. Em um período de, mais ou menos, 11 anos, apenas 25% dos casos terão a transformação para leucemia”, o Dr. Ulysses complementa. 

O médico ainda aponta que:

• SMD risco intermediário: 25% dos casos sofrem progressão em cerca de 3 anos.
• SMD de risco alto: 25% das transformações ocorrem em pouco menos de um ano/um ano e meio.
• SMD de muito alto risco: 25% dos pacientes apresentam a mudança em sete ou oito meses.

O Dr. Ulysses conta que, no passado, a SMD era chamada de “pré-leucemia” ou “leucemias agudas de comportamento brando/indolente”, por isso as duas doenças compartilham muitas características. Mas, também se diferenciam em alguns pontos.

As principais diferenças entre a SMD e a LMA estão na quantidade de blastos presentes na medula óssea e no sangue, nos sintomas apresentados pelos pacientes e na intensidade desses sinais.

“O blasto é uma célula primitiva da medula óssea e que vira um glóbulo branco maduro. Na mielodisplasia, você já tem a presença dessas células anômalas, uma porcentagem de blastos que são doentes, mas, dependendo da quantidade, eles vão fazer com que essa mielodisplasia seja de baixo risco ou de alto risco”, o  hematologista informa.

Quando esses blastos estão presentes em quantidade ainda maior, podem infiltrar outros órgãos e causar uma série de alterações, dando origem à leucemia mieloide aguda. 

Em relação aos sintomas, “os pacientes de SMD podem ter quedas de células,  só que em valores que não demandam transfusão de sangue. Essas quedas não levam a grandes alterações clínicas, como sangramentos, infecções ou anemia, em que o paciente fica extremamente sintomático, com fadiga extrema. A pessoa leva uma vida relativamente normal, sem grandes problemas”, o Dr. Ulysses comenta.

Já na LMA, as alterações na quantidade de células sanguíneas é mais intensa e, por isso, causam sintomas também mais fortes.

A medula óssea é um tecido que se encontra no interior de alguns ossos e sua principal função é a produção das células do sangue. Quando ela é atingida por alguma doença, é possível que aquela pessoa tenha que passar por um transplante e que, para isso, ela precise de um doador. Também é muito importante saber que esse elemento não está relacionado à medula espinhal.

“Eu costumo comparar a medula óssea a uma fábrica e, de uma forma bem simplista, ela tem a função de produzir todas as nossas células sanguíneas. Sendo que nós temos os glóbulos vermelhos, os glóbulos brancos e as plaquetas”, o Dr. Volney Vilela, hematologista do Hospital Sírio-Libanês Brasília, explica. 

Cada um dos grupos é composto por diferentes tipos de células e desempenham funções específicas. Dentre as principais estão:

• Glóbulos vermelhos: compostos por células como a hemoglobina e a hemácia. Realizam o transporte de oxigênio.
• Glóbulos brancos: formado pelos leucócitos e linfócitos, dentre outros. Responsáveis pela defesa do corpo contra infecções.
• Plaquetas: são fragmentos celulares que ajudam na coagulação do sangue.

O Dr. Vilela esclarece que, nos bebês e nas crianças, ela pode ser encontrada no interior de praticamente todos os ossos. Já no caso dos adultos, a medula óssea fica em ossos mais longos, como o fêmur (perna), o úmero (braço), bacia, esterno (caixa torácica) e no crânio. É popularmente conhecida por “tutano do osso”.

“Ela faz a inervação do nosso corpo. É da medula espinhal que saem todos os nervos que permitem o movimento das pernas e dos braços, e é onde se encontra o líquor, o líquido associado à meningite”, ele diz. 

Justamente por estarem localizadas em partes diferentes do corpo, não é possível atingir a medula espinhal ao fazer algum exame ou doar medula óssea.

O doutor descreve que cada uma dessas condições tende a causar sinais diferentes, mas os sintomas mais comuns de problemas na medula óssea são:

• Anemia (hemoglobina baixa), que causa fadiga extrema e falta de ar.
• Imunidade baixa (linfócitos e leucócitos baixos), que faz com que a pessoa tenha infecções e febres recorrentes.
• Problemas de coagulação (plaquetas baixas), que facilita o aparecimento de hematomas, manchas roxas pelo corpo e sangramentos sem motivo aparente.

“Muitas vezes, as doenças na medula alteram todas as séries e causam todos esses sintomas”, ele alerta.

É válido saber que esses quadros são diagnosticados e tratados por médicos especialistas em Hematologia ou  Onco-Hematologia e, geralmente, para identificá-las é preciso fazer exames específicos, como a biópsia de medula.

O TMO pode ser realizado com a medula do próprio paciente, chamado de transplante de medula óssea autólogo, ou com a medula de um doador, recebendo o nome de transplante de medula óssea alogênico.

“Muitas vezes, contamos com um doador aparentado – um irmão, uma irmã, ou pais – ou, quando não há doadores disponíveis na família, podemos recorrer a doadores não aparentados no REDOME (Registro Brasileiro de Doadores Voluntários de Medula Óssea)”, o médico comenta.

Ele ainda esclarece que todo esse processo não é feito por meio de cirurgia. Então, para eliminar a doença da medula, usa-se quimioterapia e/ou radioterapia em altas doses e, para oferecer as células novas e saudáveis, é feita uma infusão, semelhante à transfusão de sangue.

Na primeira, a coleta é feita em um centro cirúrgico e faz-se a punção na região pélvica superior, no osso do quadril. Já no segundo, por aférese, a coleta das células é feita diretamente da corrente sanguínea.

“Atualmente, na ampla maioria dos casos,o doador não é mais submetido à punção e nem precisa ir para centro cirúrgico, pois a coleta é feita por uma máquina de aférese. Então, fazemos uma punção na veia, com um acesso mais calibroso, e conseguimos coletar as células. Isso diminui muito o risco de lesões e o desconforto para o doador”, o Dr. Vilela afirma.

Podem se cadastrar pessoas que preencham os seguintes pré-requisitos:

• Ter entre 18 e 35 anos de idade (o doador permanece no cadastro até 60 anos e pode realizar a doação até esta idade).
• Apresentar um documento de identificação oficial com foto.
• Estar em bom estado geral de saúde.
• Não ter nenhuma doença impeditiva para cadastro e doação de medula óssea.

Para realizar o cadastro, basta ir ao hemocentro mais próximo, dizer que quer se registrar no REDOME e coletar uma amostra de sangue (10 ml) para exame de tipagem HLA.

A anemia se dá devido à presença de glóbulos vermelhos grandes (macrocitose) e ela, por sua vez, tende a gerar sintomas como fraqueza e palidez; já a queda na quantidade de glóbulos brancos pode causar uma deficiência na defesa do organismo, resultando nas infecções frequentes e, por último, a redução de plaquetas pode levar às manchas roxas pelo corpo e aos sangramentos. 

Esses sinais podem estar presentes não só no caso da síndrome mielodisplásica, mas também em outras doenças e quadros benignos e não é possível determinar a causa somente os observando. Por isso, é necessário que a pessoa realize exames mais específicos a fim de avaliar como está o funcionamento da medula óssea e descobrir o que está acontecendo.

Além das alterações no hemograma já mencionadas, o Dr. Hamerschlak diz que  também é comum o resultado do exame apontar a presença de células blásticas em uma quantidade inferior a 10%. 

Já nos estudos da medula óssea, costuma ser encontrada “displasia em 10% ou mais de qualquer linhagem mieloide, ou mais do que 15% de sideroblastos em anel e de 5% a 19% blastos mieloides, ou a presença de anormalidades citogenéticas clonais sugestivas”, ele descreve.

É indispensável que os resultados dos exames sejam avaliados por um médico especialista na Hematologia. Esse profissional é o mais indicado para identificar e tratar doenças relacionadas ao sangue. 

Também é importante lembrar que, nem sempre o paciente estará com sintomas antes do diagnóstico, então é fundamental investigar alterações no hemograma que sejam suspeitas.

Em alguns casos, a síndrome mielodisplásica tem cura, mas, para a maioria dos pacientes, o objetivo do tratamento é o controle da doença. Atualmente, a única terapia curativa é o transplante de medula óssea (TMO), porém, por conta dos riscos envolvidos nesse procedimento, ele não é indicado para todas as pessoas. Quando o TMO não pode ser realizado, há uma série de medicamentos que podem ser utilizados para ajudar no funcionamento das células, lidar com os sintomas e não deixar que a mielodisplasia evolua para uma leucemia.

A síndrome mielodisplásica (SMD), também chamada de mielodisplasia, é uma doença que se desenvolve na medula óssea, mais especificamente nas células-tronco, que são responsáveis pela fabricação das células sanguíneas.

Na SMD, as células-tronco sofrem uma série de mutações genéticas e passam a ter problemas para produzir células sanguíneas maduras e saudáveis – elas são chamadas de clone displásico ou clone leucêmico. Com isso, há uma superpovoação de células jovens que são incapazes de exercerem corretamente suas funções, prejudicando a oxigenação do organismo, defesa do corpo contra agentes infecciosos e cicatrização de ferimentos. 

O Dr. Eduardo Rego, coordenador da Hematologia da Oncologia D’or e professor titular de Hematologia da FM-USP, explica que o transplante de medula óssea (TMO) é o único tratamento que pode curar a síndrome mielodisplásica porque, quando ele é realizado, é feita a substituição das células-tronco do paciente pelas células-tronco do doador, que funcionam de forma saudável e eliminam os clones displásicos.

“Os demais tratamentos que nós temos conseguem prolongar a sobrevida de forma significativa e melhoram as alterações do sangue, mas não conseguem efetivamente acabar com o clone displásico”, o Dr. Rego complementa.

Indicação de transplante para síndrome mielodisplásica

O Dr. Rego informa que o risco de evolução para uma LMA está relacionado ao tipo e a quantidade de mutações genéticas presentes no momento do diagnóstico. Ele descreve que as principais são as mutações no cromossomo 5 ou no cromossomo 7 e acrescenta que “quanto maior o número de alterações genéticas, também maior o risco de evolução.”

Para saber se o transplante é indicado, também é preciso avaliar as características e condição de saúde do paciente. Isso acontece porque “o TMO tem uma indicação restrita por ser um procedimento associado a um elevado risco de morte e complicações graves associadas ao próprio transplante”, o médico esclarece.

Por isso, são levadas em conta algumas questões como idade da pessoa, a resposta ao tratamento inicial e características do doador. Sendo que, para ajudar o médico a fazer essa avaliação, há diversas tabelas de pontuação que permitem estimar qual o risco de realizar o transplante.

O médico acrescenta que, por conta desses fatores, “em muitas situações, o transplante de medula óssea é contraindicado, já que o seu risco é maior do que seu benefício”. Mas, passando os períodos iniciais pós-transplante, quando há uma maior chance de complicação, a taxa de cura da síndrome mielodisplásica fica perto dos 60%.

“Uma vez feito o TMO, a resposta a longo prazo é boa”, ele fala.

Tratamentos para síndrome mielodisplásica

Já para aqueles com um risco baixo, “nós tentamos estimular a medula óssea por meio do uso de fatores de crescimento. Eles podem ser entendidos como moléculas ou hormônios que ajudam na produção de alguns tipos celulares”, o médico indica. Os principais são a eritropoetina, que estimula a produção de células vermelhas, e o a Filgrastim, que estimula a produção dos glóbulos brancos.

Caso o paciente responda bem a esses tratamentos, as terapias são mantidas. Entretanto, se a resposta for conforme o esperado, outras alternativas podem ser indicadas. 

Vivendo com a síndrome mielodisplásica

Porém, por outro lado, há pacientes que os níveis de células sanguíneas estão bastante reduzidos e dependem de transfusões de sangue. Por conta da necessidade de transfusões frequentes, essas pessoas tendem a ter a sua qualidade de vida afetada.

A síndrome mielodisplásica (SMD), ou mielodisplasia, é uma doença que acontece quando a célula-tronco hematopoiética, responsável pela produção das células do sangue, sofre uma série de mutações genéticas. Com isso, ela passa a ter problemas para fabricar células do sangue maduras. Essa doença pode se apresentar com características mais indolentes, ou seja, ter uma evolução mais lenta, ou mais agressivas. Entretanto, em ambas as situações é fundamental realizar o tratamento adequado para evitar que surjam complicações, que podem levar à morte, ou que a SMD evolua para uma leucemia mieloide aguda (LMA).

Esse quadro é mais comum em pessoas acima dos 60 anos e que tiveram exposição a alguns agentes tóxicos, como hidrocarbonetos, radiação em altas doses, tabaco e quimioterápicos. Porém, na maioria das vezes, a doença se desenvolve sem ter um fator de risco. Mesmo sendo mais comum em idosos, também pode acontecer em crianças e jovens.

Apesar do seu nome, a síndrome mielodisplásica está, na verdade, mais próxima de uma leucemia crônica que de uma doença benigna. 

Sintomas da mielodisplasia

“Isso pode acontecer em graus variados e de forma desigual em diferentes pacientes. Isto é, alguns vão ter redução de todas as células, outros só redução de plaquetas, outros só dos vermelhos e assim por diante”, ele esclarece.

Por conta dessa deficiência de células sanguíneas, geralmente os sintomas de síndrome mielodisplásica são:

 Como é feito o diagnóstico da SMD?

Dessa forma, o médico também costuma solicitar exames laboratoriais básicos, como sorologia e testes para avaliar a função do rim e do fígado.

“Ainda devemos fazer um exame de medula óssea com biópsia e uma avaliação genética. Com isso, vemos todas as mutações que o paciente tem, por meio do exame de cariótipo e exame de painel de mutações”, o Dr. Pires conta.

Tratamentos para síndrome mielodisplásica

“Em alguns casos específicos, como na SMD com deleção do 5Q, é indicado tratamento com um medicamento oral chamado Lenalidomida”, o médico fala.

Já no caso da doença de alto risco, a recomendação é realizar ou o transplante de medula óssea (TMO) ou fazer o tratamento com drogas quimioterápicas de baixa intensidade, chamados de agentes hipometilantes. Por exemplo, Azacitidina e a Decitabina.

Entretanto, o Dr. Pires descreve que, “na maioria das vezes, fazemos as duas coisas. Entramos com Azacitidina, ou Decitabina, para controlar a doença e, caso o paciente tenha condições clínicas e melhorado um pouco, encaminhamos ele para realizar um TMO. ”

A síndrome mielodisplásica tem cura, mas isso somente é possível quando é feito o transplante de medula óssea. Sendo que as chances de cura dependem do estágio da doença e das alterações genéticas. Mas, na maioria dos casos, há uma probabilidade de 50% de cura para o paciente com SMD que realizou o TMO antes da doença evoluir para uma LMA.

A síndrome mielodisplásica é um câncer?

“Nos tumores sólidos, você fala ‘o mioma é um tumor benigno do útero’”, o Dr. Pires exemplifica. Isso quer dizer que aquele câncer não irá se espalhar para outros tecidos e órgãos.

“Na SMD, poderíamos até argumentar que algumas formas são muito indolentes e estão muito no começo do processo neoplásico. Nesses casos, poderíamos, talvez, dizer que é uma doença benigna. Mas eu prefiro, quando converso com os pacientes, explicar que é um tipo de câncer de menor grau de agressividade nesses casos mais iniciais. Porque se você fala que é uma doença benigna, às vezes, você traz um conforto para o paciente que, infelizmente, não é para ter”, o especialista ressalta.

Ele complementa afirmando que, via de regra, essa é uma condição grave e séria e que deve ser encarada dessa forma, pois pode levar o paciente à morte. Por isso, é importante ter acompanhamento médico e seguir o tratamento corretamente. 

O Dr. Pires relata que, com os seus pacientes, quando a doença ainda está muito no começo, ele prefere falar que “é uma doença maligna, que está muito no início, nós estamos começando a tratar ela em uma fase muito inicial e, depois, com o passar do tempo, se evoluir, pode ser que a gente faça tratamentos um pouco mais intensos.”

Classificação da SMD

Já no caso da síndrome mielodisplásica secundária, acontece quando a pessoa já fez algum tratamento com quimioterapia ou tem uma doença hematológica. Por exemplo, a policitemia vera, trombocitemia essencial ou anemia aplásica.

“Então, nesses casos, é uma progressão de uma doença hematológica anterior. Via de regra, as doenças hematológicas que são secundárias tendem a ser mais graves porque é uma célula que está mais doente há mais tempo”, o médico explica.

Há ainda a classificação da Organização Mundial da Saúde, que separou a doença em sete categorias. Sendo elas:

– Citopenia Refratária com Displasia Unilinhagem (CRDU)

– Anemia Refratária com Sideroblastos em Anel (ARSA)

– Citopenia Refratária com Displasia Múltipla (CRDM)

– Anemia Refratária com Excesso de Blastos-1 (AREB-1)

– Anemia Refratária com Excesso de Blastos-2 (AREB-2)

– Síndrome Mielodisplásica não Classificada (SMD-U)

– Síndrome Mielodisplásica Associada à Deleção Isolada do braço longo de Cromossomo 5

“Essa classificação tem a ver com as alterações que a SMD está causando na medula óssea do paciente, os tipos de células que estão alteradas, qual a magnitude da alteração e qual o prejuízo da produção do sangue. Isso nos ajuda a entender adequadamente qual o subtipo de SMD que o paciente tem e como tratá-lo da melhor forma possível”, o Dr. Fábio Pires informa. 

A doença em crianças e jovens é mais agressiva que nos adultos, mas tem boas possibilidades de cura

Tanto em adultos e idosos, quanto em crianças, a síndrome mielodisplásica (SMD) acontece quando as células que estão na medula óssea começam a apresentar problemas em sua produção e amadurecimento. Dessa forma, há uma quantidade excessiva de células jovens (blastos), que são incapazes de exercer corretamente suas funções. Além disso, também há um comprometimento da fabricação de células saudáveis.

“Mielo significa medula óssea, onde o sangue é fabricado. Seria o tutano do osso. Displasia é alteração na forma ao olhar no microscópio, isso também pode representar alteração de função”,  explica o  Dr. Luiz Fernando Lopes, membro da Sociedade Brasileira de Terapia Celular e Transplante de Medula Óssea (SBTMO) e Coordenador do Grupo de SMD Infantil no Brasil.

O Dr. Lopes também conta que a SMD foi classificada, nos anos 80, como uma doença para adultos e idosos. Isso aconteceu porque julgava-se que a doença se desenvolvia devido à exposição, no decorrer da vida, a alguns agentes tóxicos. Assim, a medula óssea ia “cansando” e as alterações apareciam. Porém, poucos anos depois descobriu-se que ela também poderia acontecer em crianças e jovens.

Síndrome mielodisplásica infantil no Brasil

Com esses dados, a equipe participou do primeiro encontro de pediatras que tratou sobre a SMD infantil em 1994, na Rússia.

Como ela era pouco estudada e não havia registros populacionais bem definidos no Brasil, não se sabia a real frequência. Por isso, os médicos a consideravam como extremamente rara. Mas, hoje em dia, sabe-se que ela não é tão rara assim.

“Hoje, comparando com outros países, que já conhecem bem a doença em crianças, ela é rara, mas é mais frequente do que a leucemia mieloide crônica infantil, por exemplo”, pontua o doutor.

Além disso, ele conta que, atualmente, é sabido que muitas formas iniciais da SMD são mal diagnosticadas. Ou seja, crianças que estão com alterações relacionadas à mielodisplasia, como uma anemia ou queda de plaquetas refratárias, são diagnosticadas com outras doenças.

“Então quando somamos esses casos iniciais, vemos que a frequência não é tão baixa assim. Ela é rara porque o câncer infantil é raro – SMD hoje é considerada dentro da classificação de cânceres infantis -, mas a frequência não é tão baixa assim”, ele reforça.

Mielodisplasia infantil x adulto

“A SMD em crianças evolui muito rápido para leucemia, diferentemente do adulto, que pode demorar anos. Então, nós tínhamos que fazer alguma coisa rapidamente porque, senão, a evolução para uma leucemia era rápida e o tratamento era, geralmente, ineficaz. ”

O segundo ponto identificado, que aconteceu, especialmente, a partir da sofisticação dos exames, é que as crianças têm muito mais alterações genéticas que os adultos. 

“Então, nós já começamos a acreditar que na criança, talvez, fosse uma doença ligada a alterações genéticas. Com o tempo, nós também fomos vendo que muitas dessas crianças vinham de famílias que já tinham mielodisplasia. Ou então, que o paciente tinha outra síndrome, por exemplo, anemia de Fanconi que, com o tempo, evoluiu para mielodisplasia”, diz o Dr. Lopes. 

A terceira conclusão foi que há um tipo específico de SMD, a leucemia mielomonocítica juvenil, que é mais frequente em crianças abaixo dos quatro anos. Entretanto, os especialistas a separaram da SMD infantil clássica por ter um comportamento diferenciado.

Fatores de risco para a SMD infantil

Por outro lado, o médico conta que uma pesquisa, ainda em andamento, entrevistou quase 200 mães de crianças com SMD. Apesar dos dados não estarem totalmente finalizados, os resultados parciais mostram uma tendência: mães que se expõem, durante a gravidez, a agentes tóxicos podem prejudicar a medula óssea do bebê e provocar o aparecimento da mielodisplasia. Também está se avaliando se a ocupação do pai, mesmo antes de conceber a criança, pode ter alguma influência.

“Hoje, dá para dizer que a causa é genética porque há algum dano que acometeu a medula, provocando alterações genéticas, mas nem sempre hereditária. O que a gente já percebe nos casos de SMD, os pais tem mais contato com zonas rurais, bebês que nascem de baixo peso, aborto prévio e primeiro filho”.

Sintomas de mielodisplasia infantil

Atualmente, há seis ferramentas diferentes para fazer o diagnóstico da mielodisplasia infantil e quase todas necessitam de coletas recentes. Isso deve ser feito em laboratórios sofisticados. Assim, todas as crianças brasileiras que estão com suspeita vão para Barretos, no interior de São Paulo, para passar por alguns exames. 

“Ela passa pelo anestesista, para fazer um pré-anestésico; faz um hemograma. No dia seguinte, vai para o centro cirúrgico e colhe a medula e a biópsia do osso que produz a medula. Esse material vai para a citologia, para olhar o mielograma; vai para a patologia, para olhar a biópsia; vai para a citogenética, para ver se ela tem alguma alteração nos cariótipos; vai para o laboratório de biologia molecular, para ver se tem alguma alteração já conhecida (muitas vezes descorbimos alterações novas que ainda não tinham sido descritas) e vai também para o laboratório de imunofenotipagem. Em um sexto exame, faz-se o coágulo da medula”, o Dr. Lopes detalha.

Tratamento para mielodisplasia infantil

O TMO é o único método que possibilita a cura da doença. Entretanto, há alguns remédios que vão desmetilar a doença, as drogas hipometilantes, melhorando a condição clínica do paciente. A mais conhecida é a Azacitidina. Após a melhora, a criança é, normalmente, direcionada para realizar o TMO.

“Hoje, fazer o diagnóstico somente com o aspirado da medula, somente com mielograma e biópsia, sem teste genético, pode levar ao transplante de uma criança que não precisaria. Ou podemos muitas vezes ter que mudar o jeito de transplantar de acordo com o resultado dessa genética”, o Dr. Lopes salienta.

Era comum que muitas crianças falecessem esperando um doador 100% compatível. Mas, atualmente, há protocolos caso não seja possível encontrar um doador nem no REDOME, nem na família. 

“Não ficamos mais esperando, porque pode passar o momento ideal do transplante e o paciente não curar depois. Sempre procuramos um doador 100% compatível. Se achou perfeito. Mas se não achar, não esperamos muito tempo. Hoje, tem um protocolo no qual fazemos o transplante haploidêntico, com 50% de compatibilidade, utilizando o pai ou a mãe.

SMD infantil tem cura?

Atualmente, entre 60% e 70% das crianças com SMD apresentam um aumento da sobrevida. Nem todos os pacientes respondem porque alguns casos possuem alterações genéticas que ainda não têm os mecanismos de ação identificados. Dessa forma, ainda estão sendo estudadas drogas não quimioterápicas para essas situações.

“Quanto mais soubermos da genética, talvez surjam novas drogas no lugar da Azacitidina, que consigam bloquear a doença, como temos feito para outras doenças infantis”, conclui o Dr. Luiz Fernando Lopes.

Patrícia, a primeira brasileira diagnosticada com mielodisplasia infantil, atualmente, está com 41 anos, mora em São Paulo, tem filhos e trabalha como enfermeira, cuidando de crianças.