Policitemia vera, hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), trombocitemia essencial, mielofibrose, são doenças raras do sangue. Por conta da raridade, às vezes, fica a dúvida: elas são consideradas um câncer? Pessoas com uma doença mieloproliferativa têm os mesmos direitos dos pacientes com câncer?

O que são as doenças mieloproliferativas?

As doenças mieloproliferativas acontecem quando as células da medula óssea que são responsáveis por produzir o sangue começam a se multiplicar de forma descontrolada.

Celso Arrais, hematologista da Rede Dasa, diretor da ABHH (Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular) e professor da Escola Paulista de Medicina (Unifesp), explica que essas doenças se caracterizam pela produção aumentada e persistente de uma ou mais células do sangue, como os glóbulos vermelhos, brancos ou as plaquetas.

Segundo o hematologista, esse descontrole na produção, muitas vezes, pode ser associado “a mutações adquiridas nas células da medula”.

As principais doenças mieloproliferativas são:

• Policitemia vera: aumento anormal na produção de glóbulos vermelhos;
• Trombocitemia essencial: aumento anormal e persistente na produção das plaquetas;
• Mielofibrose: aumento progressivo de tecido cicatricial (fibrose) na medula óssea;
• Leucemia mieloide crônica (LMC): aumento anormal na produção de glóbulos brancos e, também, de plaquetas.

Existem outras doenças mieloproliferativas que ainda não foram classificadas.

Doença mieloproliferativa é câncer?

Arrais conta que pelos critérios médicos e pela classificação do CID-10 e CID-11 “as doenças mieloproliferativas são neoplasias malignas hematológicas, ou seja, um tipo de câncer do sangue e da medula óssea”.

Esses cânceres do sangue, porém, normalmente se desenvolvem lentamente e a expectativa de vida dos pacientes que seguem o tratamento pode ser igual à do restante da população.

“Muitos pacientes têm quadro clínico estável, apresentam poucos sintomas e mínima repercussão na qualidade de vida. Por isso, na comunicação com o paciente, alguns profissionais usam termos como ‘doença crônica do sangue’, em vez de ‘câncer’, para reduzir o impacto emocional que a palavra carrega”, comenta o hematologista.

Segundo Arrais, no sistema previdenciário e administrativo, as doenças mieloproliferativas devem ser enquadradas como câncer. Ou seja, os pacientes devem ter os mesmos direitos que as demais pessoas com câncer.

Na prática, todas as pessoas com doenças mieloproliferativas têm os mesmos direitos?

Pedro Toledo, advogado da Abrale, lembra que há uma distinção entre o câncer benigno e maligno. Essa diferença pode impactar juridicamente os direitos de alguns pacientes.

Toledo explica que, a mielofibrose aguda, por exemplo, é um câncer considerado maligno no CID. Outras doenças mieloproliferativas, como a HPN, não são consideradas malignas juridicamente. Há ainda neoplasias que não são classificadas nem como malignas nem como benignas.

“A depender das especificidades de cada caso, pode haver discussão sobre a consideração de malignidade, inclusive para fins de direito”, frisa o advogado. 

Um dos direitos das pessoas com neoplasias malignas, por exemplo, é a isenção do imposto de renda (IR) sobre aposentadorias e pensões. Por conta das diferenças na classificação de cânceres malignos ou benignos, algumas pessoas com doenças mieloproliferativas não conseguem acessar o benefício, segundo Toledo. 

“De acordo com o artigo 6º, XIV, da Lei de nº 7.713/1988, esse direito é concedido somente para pessoas com neoplasia maligna, dentre outros diagnósticos”, afirma e complementa: “considerando que parte das neoplasias mieloproliferativas não são tidas como neoplasias malignas, não há a concessão da isenção nesses casos”.

Se você é paciente e precisa de apoio jurídico, entre em contato com a Abrale pelo (11) 3149-5190 ou abrale@abrale.org.br 

A medula óssea é um tecido que se encontra no interior de alguns ossos e sua principal função é a produção das células do sangue. Quando ela é atingida por alguma doença, é possível que aquela pessoa tenha que passar por um transplante e que, para isso, ela precise de um doador. Também é muito importante saber que esse elemento não está relacionado à medula espinhal.

“Eu costumo comparar a medula óssea a uma fábrica e, de uma forma bem simplista, ela tem a função de produzir todas as nossas células sanguíneas. Sendo que nós temos os glóbulos vermelhos, os glóbulos brancos e as plaquetas”, o Dr. Volney Vilela, hematologista do Hospital Sírio-Libanês Brasília, explica. 

Cada um dos grupos é composto por diferentes tipos de células e desempenham funções específicas. Dentre as principais estão:

• Glóbulos vermelhos: compostos por células como a hemoglobina e a hemácia. Realizam o transporte de oxigênio.
• Glóbulos brancos: formado pelos leucócitos e linfócitos, dentre outros. Responsáveis pela defesa do corpo contra infecções.
• Plaquetas: são fragmentos celulares que ajudam na coagulação do sangue.

O Dr. Vilela esclarece que, nos bebês e nas crianças, ela pode ser encontrada no interior de praticamente todos os ossos. Já no caso dos adultos, a medula óssea fica em ossos mais longos, como o fêmur (perna), o úmero (braço), bacia, esterno (caixa torácica) e no crânio. É popularmente conhecida por “tutano do osso”.

“Ela faz a inervação do nosso corpo. É da medula espinhal que saem todos os nervos que permitem o movimento das pernas e dos braços, e é onde se encontra o líquor, o líquido associado à meningite”, ele diz. 

Justamente por estarem localizadas em partes diferentes do corpo, não é possível atingir a medula espinhal ao fazer algum exame ou doar medula óssea.

O doutor descreve que cada uma dessas condições tende a causar sinais diferentes, mas os sintomas mais comuns de problemas na medula óssea são:

• Anemia (hemoglobina baixa), que causa fadiga extrema e falta de ar.
• Imunidade baixa (linfócitos e leucócitos baixos), que faz com que a pessoa tenha infecções e febres recorrentes.
• Problemas de coagulação (plaquetas baixas), que facilita o aparecimento de hematomas, manchas roxas pelo corpo e sangramentos sem motivo aparente.

“Muitas vezes, as doenças na medula alteram todas as séries e causam todos esses sintomas”, ele alerta.

É válido saber que esses quadros são diagnosticados e tratados por médicos especialistas em Hematologia ou  Onco-Hematologia e, geralmente, para identificá-las é preciso fazer exames específicos, como a biópsia de medula.

O TMO pode ser realizado com a medula do próprio paciente, chamado de transplante de medula óssea autólogo, ou com a medula de um doador, recebendo o nome de transplante de medula óssea alogênico.

“Muitas vezes, contamos com um doador aparentado – um irmão, uma irmã, ou pais – ou, quando não há doadores disponíveis na família, podemos recorrer a doadores não aparentados no REDOME (Registro Brasileiro de Doadores Voluntários de Medula Óssea)”, o médico comenta.

Ele ainda esclarece que todo esse processo não é feito por meio de cirurgia. Então, para eliminar a doença da medula, usa-se quimioterapia e/ou radioterapia em altas doses e, para oferecer as células novas e saudáveis, é feita uma infusão, semelhante à transfusão de sangue.

Na primeira, a coleta é feita em um centro cirúrgico e faz-se a punção na região pélvica superior, no osso do quadril. Já no segundo, por aférese, a coleta das células é feita diretamente da corrente sanguínea.

“Atualmente, na ampla maioria dos casos,o doador não é mais submetido à punção e nem precisa ir para centro cirúrgico, pois a coleta é feita por uma máquina de aférese. Então, fazemos uma punção na veia, com um acesso mais calibroso, e conseguimos coletar as células. Isso diminui muito o risco de lesões e o desconforto para o doador”, o Dr. Vilela afirma.

Podem se cadastrar pessoas que preencham os seguintes pré-requisitos:

• Ter entre 18 e 35 anos de idade (o doador permanece no cadastro até 60 anos e pode realizar a doação até esta idade).
• Apresentar um documento de identificação oficial com foto.
• Estar em bom estado geral de saúde.
• Não ter nenhuma doença impeditiva para cadastro e doação de medula óssea.

Para realizar o cadastro, basta ir ao hemocentro mais próximo, dizer que quer se registrar no REDOME e coletar uma amostra de sangue (10 ml) para exame de tipagem HLA.

A trombose pode ser tanto um sinal, quanto uma complicação das doenças mieloproliferativas, como a policitemia vera, a trombocitemia essencial e a mielofibrose. Ela ocorre quando um coágulo se forma nos vasos sanguíneos ou veias, impedindo a passagem do sangue por ali. Dependendo do local onde ele se desenvolve, pode causar infarto, acidente vascular cerebral (AVC) ou embolia pulmonar. Todos esses quadros são bastante perigosos e, por isso, parte importante dos tratamentos dessas patologias é evitar que eles aconteçam.

O Dr. Ivan Benaduce Casella, angiologista e cirurgião vascular e membro do Departamento de Doenças Venosas e Linfáticas da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular – Regional São Paulo (SBACV-SP) explica que a trombose pode acontecer pelos mais diversos fatores, dentre eles o câncer, após cirurgias extensas, certas condições genéticas que aumentam o risco de coagulação e certas doenças do sangue.

Ele esclarece que a trombose é um fenômeno que acontece quando o sangue deixa de estar no estado líquido e assume um estado gelatinoso. Com isso, forma um coágulo e para de circular no vaso sanguíneo ou artéria. Consequentemente, isso faz com que o restante do sangue também não consiga circular ali, provocando, então, a trombose.

Sintomas de trombose 

O angiologista diz que quando há trombose das veias da perna, leva a um fenômeno chamado de trombose venosa profunda dos membros inferiores. Quando essa trombose das pernas migra para o pulmão, ocorre a embolia pulmonar que pode ser assintomática ou provocar uma falta de ar severa.

“Hoje, no mundo, a principal causa de morte são as doenças trombóticas combinadas”, o especialista complementa.

Doenças hematológicas aumentam o risco de trombose

Trombose nas doenças mieloproliferativas

Na TE, algo parecido acontece, porém, com as plaquetas. É importante lembrar que o papel das plaquetas é justamente ajudar na coagulação do sangue durante a cicatrização para evitar hemorragias. Entretanto, na trombocitemia essencial, essas células sofrem mutações genéticas e passam a se multiplicar muito rapidamente, causando um aumento excessivo do seu nível no sangue.

Por isso, os pacientes devem “ter acompanhamento do hematologista e, obviamente, fazer os tratamentos específicos para essas doenças”, diz o médico.

Segundo ele, não é preciso fazer um tratamento para trombose como se os coágulos já estivessem presentes. Isso acontece porque há um maior risco, mas não, necessariamente, o paciente desenvolverá esse quadro. Entretanto, é fundamental tomar precauções em certas circunstâncias que justamente elevam esse risco. 

“Por exemplo, um paciente com PV que não está controlada e vai fazer uma cirurgia, ele, certamente, tem um risco aumentado para a trombose e a equipe médica que cuida dele precisa saber disso”.  

Pacientes que já são propensos a desenvolver o quadro podem precisar realizar a prevenção da trombose por meio de medicamentos. 

“Ocorrendo a trombose, aí o hematologista, ou angiologista e cirurgião vascular, saberão a conduta mais adequada para a circunstância”, o Ivan Benaduce Casella aponta.

A hidroxiureia é um medicamento  utilizado para o tratamento de algumas doenças hematológicas. A principal é a anemia falciforme, mas também pode ser administrado contra a leucemia mieloide crônica (LMC), policitemia vera (PV) e trombocitemia essencial (TE). Em geral, não há contraindicações específicas sobre quem não deve tomá-la, mas é interessante que o(a) médico(a) esteja atento a algumas questões antes de prescrever o remédio.

O Dr. Fábio Pires, médico hematologista e especialista em leucemias, mieloproliferações e síndromes mielodisplásicas,  conta que “a hidroxiureia é uma substância química bem antiga. Ela foi desenvolvida/descoberta no Séc XIX, mas só começou a ser utilizada como agente quimioterápico oral na década de  50/60.”

Para que serve a hidroxiureia

O Dr. Pires diz que há muitos anos a hidroxiureia era uma terapia bastante importante para o tratamento da LMC. Entretanto, com o desenvolvimento dos inibidores de tirosina-quinase, especialmente o imatinibe, ela passou a ser pouco usada.

“Às vezes, a gente pode utilizar a hidroxiureia no começo [da terapia], se os leucócitos estiverem muito altos, até ter uma aprovação do imatinibe. Mas, uma vez tendo a aprovação, o paciente não toma mais. Ela era usada no passado, quando não tinha o imatinibe como opção, mas isso há muitos anos.” 

Já para o tratamento da trombocitemia essencial e da policitemia vera o medicamento é indicado para casos considerados de alto risco. Isto é, se a pessoa apresentar “uma história prévia de trombose, ou uma idade que põe o paciente com risco maior de ter episódios de trombose cardíovascular ou neurovascular. Por exemplo, acima dos 60 anos”, o médico detalha.

O paciente atendendo essas condições, a hidroxiureia pode ser indicada. Mas é sempre importante lembrar que cada caso é um caso e somente o(a) médico(a) responsável por acompanhar o tratamento pode dizer qual a melhor estratégia.

Quando o remédio não é indicado

A segunda situação é se a pessoa tiver alguma doença de pele séria ou histórico de câncer de pele. Isso acontece porque, quando a hidroxiureia é administrada sem interrupção, pode levar a efeitos colaterais na pele.

Como tomar hidroxiureia?

Se a dosagem proposta inicialmente não estiver gerando a resposta e a melhora esperada, ela pode ser aumentada. Mas, caso houver uma melhora, é possível que o(a) médico(a) avalie se é seguro reduzi-la. Também pode acontecer de “diminuir a dose, conforme a tolerância que o paciente apresenta”, o Dr. Pires acrescenta.  

Efeitos colaterais da hidroxiureia 

“Um outro evento, principalmente em adolescentes e adultos, é a cefaleia (dor de cabeça). A gente não sabe o porquê, mas, às vezes, quando o paciente inicia o tratamento, ele se queixa dessa dor, não sabe o motivo e depois de duas semanas essa dor vai embora. Então, é um evento adverso que é importante de ser falado para que a pessoa não desista de tomar a medicação. Se ela tem essa dor de cabeça, vai medicar para controlar, mas ela tem que insistir no tratamento, porque isso é passageiro”, a médica orienta.

Outros possíveis efeitos colaterais incluem: aftas na boca, náusea e/ou vômito, diarréia e, como mencionado anteriormente, reações na pele. Também é preciso fazer um controle do funcionamento dos rins e do fígado para prevenção.

Além disso, “nos homens, pode diminuir muito a produção dos espermatozóides, e, na mulher grávida, pode trazer efeitos no feto”, a Drª. Sandra alerta.

Qual medicamento substitui Hydrea?

Mas, isso não quer dizer que não tem mais hidroxiureia disponível. Há um outro laboratório que produz a droga e distribui no país por meio do nome TEPEV. Então, o Hydrea foi substituído pelo TEPEV.

O Dr. Fábio Pires confirma que a indicação do uso do medicamento permanece a mesma, bem como a maneira que deve ser tomado. Ele ainda pontua que não se preocupa com a substituição que foi feita.

“A hidroxiureia é basicamente uma droga muito antiga que já está no mercado há muitos anos e ela funciona como um basicão que o hematologista tem no seu arsenal de ferramentas para diminuir a quantidade de células que o paciente está produzindo. Ambos os medicamentos vão cumprir a mesma função e vão ter os mesmos resultados”, ele conclui.

A aspirina infantil tem papel relevante para evitar a trombose e, por isso, o paciente não deve parar de tomá-la

Aspirina é o nome dado ao remédio que contém como substância ativa o ácido acetilsalicílico, um anti-inflamatório não esteroide. Ela é, comumente, utilizada para tratar inflamações, aliviar dores e diminuir a febre. Além disso, a aspirina é anticoagulante, dessa forma, também pode ser administrada para impedir a agregação plaquetária e afinar o sangue. Reduzindo, assim, as chances de infarto agudo do miocárdio, prevenir AVC, e trombose em pessoas que  apresentam fatores de risco.

AAS na trombocitemia essencial

Entretanto, se essa mesma pessoa tiver fator de risco para doenças cardiovasculares ou sintomas vasomotores, por exemplo, o fogacho, relacionados à doença, a aspirina, provavelmente, será prescrita.

“Nos outros graus de risco, é recomendado o uso regular da aspirina em baixas doses”, o Dr. Sampaio pontua.

De acordo com o médico, a dosagem, geralmente, indicada é de 81 a 100/mg por dia. Mas, se o paciente apresentar resistência à aspirina, o especialista pode prescrever uma dose maior ou a substituição do medicamento.

“Por outro lado, seu uso está contraindicado naqueles casos onde existe alergia à aspirina ou ainda que exista uma atividade do cofator da ristocetina muito baixa (< 20%), encontrada em casos onde haja extrema trombocitose”, ele ressalta.

Quando é possível interromper o uso da AAS?

“A indicação da aspirina é feita baseada na estratificação de risco dos pacientes e, geralmente, está indicada por toda a vida. A suspensão, às vezes, pode vir a ser solicitada em casos em que houve uma reação adversa séria ao medicamento ou naqueles pacientes que estão com trombose”, informa o Dr. Sampaio.

Ou seja, a suspensão desse medicamento não está relacionada com uma melhora ou piora da trombocitemia essencial. Ela está associada a outros fatores, como a presença de efeitos colaterais significativos, como alergia.

Nesses casos, a troca da aspirina pode ser feita e outro anticoagulante é prescrito

Os pacientes que apresentam risco para trombose devem fazer uso de medicamentos durante toda a vida

A trombocitemia essencial é uma doença mieloproliferativa que acontece devido ao mau funcionamento das células-tronco. Devido a essa falha, as plaquetas passam a ser produzidas em excesso, levando a uma maior chance de formar coágulos (trombos), bloqueando os vasos sanguíneos.

O Dr. Fábio Pires, hematologista da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo, conta que avaliar o risco de trombose é o primeiro, e principal, passo para definir se aquele paciente precisará de tratamento medicamentoso ou somente acompanhamento médico.

“Assim, você pode recomendar, ou não, o uso de aspirina em dose baixa e, além disso, para os pacientes com risco de trombose muito alto, é também indicado usar algum medicamento para diminuir a contagem de plaquetas. As drogas mais utilizadas são Hidroxiureia, Interferon e Anagrelida ”, ele diz. 

Os principais fatores de risco para trombose são a idade do paciente, se a pessoa já teve trombose antes, tabagismo, pressão alta, diabetes e colesterol alto. Outro ponto relevante é o tipo de mutação genética que o paciente apresenta, aqueles que possuem a mutação JACK2 têm um risco de trombose mais alto.

Trombocitemia essencial tem cura?

“Como a TE não é uma doença de prognóstico desfavorável, não recomendamos o TMO. Portanto, o objetivo da terapia é apenas acompanhar o paciente e realizar o tratamento conforme os riscos de ele desenvolver trombose. Para isso, utilizamos agentes que mexem na função das plaquetas e, eventualmente, drogas para diminuir a produção de plaquetas pelo corpo do paciente”, explica o Dr. Pires.

Tempo do tratamento da trombocitemia essencial

O médico compara o tratamento da TE com o de doenças crônicas como diabetes ou pressão alta. “Se você parar o tratamento, a doença vai continuar ativa e tem risco de causar complicações. Então, uma vez que for determinado que o paciente deve fazer tratamento para controlar a quantidade de plaquetas, ele precisa fazer isso de maneira permanente, não pode parar. ”

Como consequência desse uso contínuo, algumas pessoas desenvolvem reações adversas. A Hidroxiureia, uma das drogas mais indicadas, pode alterar o hemograma do paciente, causando anemia e queda dos leucócitos, além de causar feridas na boca e perna.

“Uma coisa que muitas pessoas não sabem é que o uso por muitos anos desse medicamento pode levar à alterações de pele. Como dermatite grave e, em alguns casos, lesões de câncer de pele não melanoma”, o Dr. Pires alerta.

Já o Interferon alfa, algumas vezes, pode causar manifestações autoimunes, especialmente tiroidite autoimune, distúrbios psiquiátricos, depressão e manias. Além disso, alguns pacientes apresentam intolerância ao próprio medicamento, com dores no corpo, mal-estar e febre. 

 Por último, o Anagrelida pode causar quadros de taquicardia, excesso de retenção de líquidos, problemas cardíacos e alguns estudos sugerem que ele aumenta um pouco a probabilidade da TE virar uma mielofibrose. O hematologista ressalta que, por esse motivo, a droga é menos usada na prática.

Um outro quadro muito comum nos pacientes de TE são as dores nas mãos e nos pés, essa condição é chamada de eritromelalgia. “Isso é uma complicação, um problema na circulação dos microvasos que tem nas extremidades e isso tende a melhorar muito com uso de aspirina, então é um dos sintomas de TE e que podem ser aliviados com uso de AAS infantil”, pontua o hematologista.

Por isso, é extremamente importante fazer o acompanhamento médico corretamente e informar o especialista em caso qualquer sintoma apareça.

Quantos anos uma pessoa vive com trombocitemia?

Para garantir que o paciente tenha uma boa qualidade de vida durante todo o tratamento, é essencial contar com um acompanhamento médico adequado, a indicação adequada dos medicamentos.

“Eu vejo muitos pacientes tomando Hidroxiureia e Interferon sem necessidade porque tem um risco baixo de trombose. Nesses casos, não haveria necessidade de controle da produção de plaquetas. Então o não uso dos medicamentos ajudaria a melhorar a qualidade de vida desses. Para isso, o paciente precisa de um bom acompanhamento com um médico especialista e conhecedor das muitas facetas da TE”, o Dr. Fábio Pires conclui.