Não é possível dizer que doença autoimune tem cura, porque, na maioria dos casos, ela não “desaparece” totalmente. Mas, é bastante comum que ela fique “adormecida” por meio do tratamento, permitindo que o paciente tenha uma boa qualidade de vida. Mesmo quando isso acontece, pode ser necessário que a pessoa mantenha alguma terapia medicamentosa, porém menos intensa.

As doenças autoimunes acontecem quando o sistema imunológico (células e anticorpos que deveriam proteger o organismo) passa a enxergar o próprio corpo como uma ameaça e começa a atacá-lo. Isso gera uma reação inflamatória. 

Por esse motivo, em geral, o tratamento das doenças autoimunes tem o objetivo de controlar essa inflamação para que ela não cause danos irreversíveis aos órgãos e células afetados.

O Dr. Nilton Salles Rosa Neto, médico reumatologista do Hospital Nove de Julho, explica que “ no longo prazo, o objetivo é alcançar um estado de remissão, ou seja, em que a doença está sob controle (com ou sem medicação), e não há progressão de danos ao longo do tempo. Em certas situações pode se admitir um estado de baixa atividade de doença, ou seja, a inflamação existe, mas não é suficiente para trazer problemas significativos ao paciente.”

Quais são as doenças autoimunes

Tratamento de doença autoimune

“Além disso, o tratamento pode incluir outras terapias como imunoglobulina ou plasmaférese, para inibição ou remoção de autoanticorpos. Mas, isso não é válido para todas as doenças autoimunes”, pontua o médico.

Outras estratégias que entram como complemento do tratamento das doenças autoimunes são as transfusões sanguíneas e a hemodiálise. Isso acontece porque esses procedimentos ajudam a melhorar o estado de saúde da pessoa.

O Dr. Salles ressalta que “diante dessa ampla gama de opções, o médico vai indicar as que são mais apropriadas para cada paciente.”

Doença autoimune tem cura?

“Como não é possível prever a recorrência, um acompanhamento periódico é necessário e o tempo dirá se a doença não retornará mais”, o especialista orienta.

A depender do comportamento do diagnóstico e da gravidade do quadro alguns protocolos podem ser seguidos. Sendo eles:

1. A inflamação é autolimitada, então para espontaneamente, permitindo que o tratamento seja interrompido;
2. A inflamação vai e volta, assim usa-se medicação quando ela aparece (fase ativa) e é possível reduzir a quantidade de medicamentos, ou até mesmo interromper seu uso, nas fases inativas e
3. Quando a inflamação não cessa, dessa forma, é preciso fazer uso de terapias constantemente. 

O doutor esclarece que essa variação acontece porque durante as fases de maior inflamação, há também um maior risco de danos aos órgãos e estruturas. Já quando a inflamação está menos intensa, esse risco é menor.

No caso da anemia aplásica autoimune, por exemplo, o tratamento segue o mesmo esquema com corticoide e imunossupressores. 

“Eventualmente, situações refratárias podem requerer transplante de medula óssea. Isso também não significa cura, pois o paciente pode precisar usar medicações para evitar rejeição, há o risco de recorrência, de infecções etc. Assim, o acompanhamento em um centro especializado, com equipe multidisciplinar experiente pode fazer a diferença na evolução dos pacientes”, o Dr. Salles informa.

Já em outras situações, como na púrpura trombocitopênica idiopática, a doença “pode, inclusive, ter remissão espontânea em criança”, fala a Drª. Mary Isabel Vieira Pedroso, médica hematologista da Rede de Hospitais São Camilo de SP.

Qualidade de vida dos pacientes

Por outro lado, em casos refratários ou situações nas quais o diagnóstico foi tardio, é possível que ocorra algum prejuízo em termos de qualidade de vida.

A Drª. Mary descreve que em pacientes com PTI crônica, se a plaquetopenia (queda de plaquetas) estiver moderada, pode não ser necessário entrar com medicamentos. Então, a tendência é que o paciente tenha boas condições. 

Entretanto, aquelas pessoas com plaquetopenia severa e que apresentam hemorragias, tendem a precisar de um tratamento mais prolongado. Isso pode afetar a qualidade de vida.

“Na anemia aplásica, o tratamento imunossupressor pode levar a uma independência transfusional. Porém, quando não existe uma boa resposta à terapia, o paciente fica dependente de transfusões frequentes, o que afeta negativamente a sua qualidade de vida”, a médica explica.

“Outros aspectos importantes nas doenças autoimunes são a adequada nutrição, a prática de exercícios, a cessação de tabagismo, o controle dos fatores de risco cardiovasculares, como obesidade, diabete e hipertensão. E é imprescindível a avaliação da saúde mental. Pacientes com doenças autoimunes costumam apresentar mais frequentemente ansiedade, depressão entre outras manifestações, e isto requer uma avaliação direcionada”, o Dr. Nilton Salles finaliza. 

Utilizar um protocolo de tratamento contendo três medicamentos para anemia aplásica severa mostrou ter melhores resultados, em comparação com o protocolo que era administrado até então, o qual tem somente duas drogas. Essa descoberta foi publicada em janeiro de 2022 e indica que esse deve ser o novo padrão de terapia.

O estudo publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) foi a primeira grande mudança que aconteceu no tratamento da anemia aplásica (AA), especialmente a severa, desde 1991. 

O Dr. Phillip Scheinberg, coordenador de Hematologia do Centro de Oncologia e Hematologia da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo e um dos principais pesquisadores sobre novos tratamentos da doença no mundo, conta que em 1991 foi descoberta que a combinação da globulina antitimocítica de cavalo (ATG), uma droga imunossupressora, com a ciclosporina gerava resultados melhores que a ATG sozinha.

Desde então, “vários tratamentos foram testados com os regimes de três drogas, associando outros imunossupressores, mas eles não se mostraram superiores à combinação da ATG com ciclosporina”, o Dr. Philip diz.

Entretanto, nesse novo estudo, pela primeira vez, foi realizado um teste randomizado, ou seja, foi comparado diretamente o regime de duas drogas versus o de três drogas.

“Foram incluídos aproximadamente 200 pacientes e viu-se que o regime de três drogas foi superior ao de duas, no que diz respeito a um número maior de respondedores e também um período mais rápido de resposta, na qual os pacientes atingiam mais brevemente uma independência de transfusões”, aponta o hematologista.

A sobrevida livre de eventos foi de 34% no grupo que recebeu o protocolo com dois medicamentos e de 46% no que recebeu três.

“Com isso fica estabelecido um novo padrão no tratamento imunossupressor na anemia aplástica severa em pacientes que não são submetidos ao transplante alogênico de medula óssea como tratamento inicial”, o Dr. Scheinberg afirma.

Medicamentos para anemia aplásica severa

“Porém, pode ser que o eltrombopague também exerça outras funções favoráveis que possam controlar o distúrbio autoimune, que ocorre na AA severa. Além disso, ele também apresenta a propriedade de quebrar o acúmulo de ferro, que existe em pacientes que recebem múltiplas transfusões de sangue”, ele acrescenta.

Quando os pesquisadores juntaram esse medicamento com as outras duas drogas, perceberam diversas vantagens. A principal foi que mais pacientes responderam ao tratamento e, especialmente, mais pessoas apresentaram uma resposta completa. Outro ponto foi que o tempo em que a resposta aconteceu foi mais rápido. Dessa forma, os portadores de AA severa precisaram fazer menos transfusões de sangue e/ou plaquetas.

“É importante ressaltar que a resposta hematológica com a terapia imunossupressora é um importante preditor de sobrevida em longo tempo. Como existe uma íntima correlação entre resposta hematológica, terapia supressora e sobrevida, a expectativa é de que o novo protocolo também aumentará a sobrevida dos pacientes”, o Dr. Sheinberg reforça.

A administração das três drogas funciona assim:

• ATG de cavalo intravenosa por quatro dias em regime de internamento
• Ciclosporina e eletrombopague são iniciadas ao mesmo tempo, via oral. Elas são mantidas por, pelo menos, seis meses. Depois desse tempo, avalia-se se houve, ou não, uma resposta adequada.

Disponibilidade no Brasil

O médico acredita que “provavelmente será feito um pleito para que essa medicação também seja incorporada pela CONITEC para os pacientes do serviço público de saúde, dado a melhora das respostas com o eltrombopague quando associado à terapia imunossupressora.”

Já a ATG é fornecida no SUS. Mas não é a ATG de cavalo, indicada no estudo, é a ATG de coelho, que é menos eficaz. 

“Infelizmente, essa formulação está associada a resultados inferiores quando comparados à ATG de cavalo na anemia aplástica severa.  Mas, em vários países já se usa o eltrombopague associado à ATG de coelho e parece ser efetivo com bons resultados”, o Dr. Phillip Sheinberg fala.

Entretanto, o ideal é que sejam realizados mais estudos com um maior número de pacientes. Isso permitirá chegar a uma resposta mais robusta sobre o uso da ATG de coelho no protocolo.

Por último, a ciclosporina já está aprovada e disponível no SUS para pacientes com anemia aplásica. 

Existe uma diretriz definida de como realizar o diagnóstico e quais são os protocolos de tratamentos para essa doença. Apesar disso, os pacientes ainda encontram dificuldades

Atualmente, existem alguns possíveis tratamentos para anemia aplásica, mas iniciar a terapia o mais rápido possível é um fator essencial para ter um bom prognóstico. Por isso, a jornada do paciente deveria oferecer um diagnóstico rápido e um fácil acesso às terapias prescritas pelo hematologista. Entretanto, o cenário, principalmente nos hospitais públicos, é diferente.

A anemia aplásica, ou anemia aplástica, é uma doença que acontece devido à falência da medula óssea. É na medula que todas as células do sangue são produzidas a partir da célula-tronco. Quando ocorre um dano nessa célula, há uma queda na produção de células sanguíneas.

“O termo ‘anemia’, na verdade, é impróprio, pois o que ocorre é uma pancitopenia. Ou seja, redução de todas as células do sangue e não somente anemia”, informa a Dra. Marina De Mattos Nascimento, médica titular do departamento de Hematologia do A.C.Camargo Cancer Center.

Ela é considerada como uma doença rara, já que, por ano, acomete cerca de duas pessoas a cada um milhão de habitantes. Sendo que metade dos pacientes são diagnosticados com menos de 30 anos.

A maioria dos casos de anemia aplásica adquirida acontece sem que se saiba uma causa exata do porquê, isto é, ela é considerada como idiopática. 

“As causas possíveis são diversas. Dentre elas a exposição à radiação, uso de medicamentos, produtos tóxicos (solventes, derivados do benzeno), infecções virais e doenças autoimune”, a médica diz.

Entretanto, a Drª. Marina ressalta que a maior parte dos casos envolve a destruição autoimune da célula-tronco da medula óssea. Ou seja, o próprio sistema imunológico passa a atacar essas células. Como há uma menor quantidade de “matéria prima”, há uma menor quantidade de produtos (as células sanguíneas).

Ainda é possível que a patologia seja transmitida de pais para filhos, recebendo o nome de anemia aplásica hereditária.

Como é feito o diagnóstico da anemia aplásica

Quando o paciente chega ao consultório com os sintomas de anemia aplásica, como manchas roxa pelo corpo, sangramento na gengiva ou fezes, fraqueza, cansaço, falta de ar ou febre, o médico fará um levantamento do histórico clínico. Além disso, será investigado se houve a exposição a algum fator de risco ou se há alguma doença preexistente.

“O exame físico também é importante para descartar outras causas e diagnósticos diferenciais”, conta a Drª. Marina.

A confirmação do diagnóstico é feita por meio do hemograma, que mostra uma queda da quantidade de todas as células, mas, principalmente, pela biópsia da medula óssea.

Parece fácil, não? Mas conversando com pacientes de anemia aplásica em novembro de 2019, a Abrale identificou que todos eles levaram, pelo menos, um mês para descobrir o que tinham.

De acordo com a médica, existem critérios bem definidos para identificar o que é ou não anemia aplásica. Entretanto, o grande problema que faz com que haja uma demora para a identificar a doença é a necessidade de excluir a chance de serem outras doenças mais comuns ou situações transitórias. Ou seja, que um outro motivo causou a queda na quantidade de células do sangue, mas a situação  passará.

“A demora pode ocorrer pelo fato das alterações no sangue serem comum a outros tipos de doenças e o diagnóstico definitivo necessita da avaliação do médico hematologista e de um patologista experiente”, ela diz.

Tratamentos para anemia aplásica

Os principais métodos incluem o transplante de medula óssea (TMO), drogas imunossupressoras e drogas que estimulam a proliferação das células-tronco. Outra parte essencial dos tratamentos para anemia aplásica são os métodos de suporte, como as transfusões de sangue e plaquetas. Além disso, há as medicações para evitar e tratar as possíveis infecções e evitar o acúmulo de ferro no organismo, uma possível consequência das transfusões.

“Para pacientes abaixo de 40 anos, o tratamento de escolha é o TMO alogênico. Para os não candidatos, ou que não possuem doador compatível, as medicações imunossupressoras, associadas ao agonista do receptor de trombopoetina, são utilizadas”, a médica explica.

O imunossupressor mais utilizado é a Ciclosporina, que impede que os linfócitos T ataquem a célula-tronco. Entretanto, também é possível utilizar a Prednisona em altas doses e por um longo período para suprimir o sistema imune.

No início de 2020, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) aprovou o uso medicamento Eltrombopague para o tratamento da anemia aplásica grave em combinação com a terapia imunossupressora padrão. Ele pode ser usado como primeiro tratamento para pacientes com mais de 6 anos.

Essa terapia age estimulando as células-tronco, aumentando a sua quantidade na medula óssea, possibilitando uma maior produção das células sanguíneas.

“O Eltrombopague pode ser utilizado sozinho ou em associação à imunoglobulina antitimócito (GAT) e ciclosporina. A taxa de resposta do seu uso isolado em pacientes com anemia aplástica moderada pode chegar a 50%”, conta a médica. 

Entretanto, esse medicamento não é disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para o tratamento da anemia aplásica. Ele somente é oferecido de forma gratuita para o tratamento da púrpura trombocitopênica imune (PTI).

Já o GAT é uma imunoglobulina antitimócito que também atua na destruição dos linfócitos T que destroem as células-tronco. Ele pode ser produzido por meio do anticorpo linfocitário de cavalo ou de coelho.

“O uso do GAT no tratamento da anemia aplásica, associado ao imunossupressor ciclosporina e ao Eltrombopague pode gerar resposta em até 90% dos pacientes adultos”, a Drª. Marina salienta.

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para anemia aplásica

Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PDCT) estabelecem critérios para o diagnóstico de doenças no SUS. Bem como qual é o tratamento mais apropriado, definindo quais medicamentos e outras terapias devem ser utilizadas. Eles são baseados em evidências científicas e consideram critérios de eficácia, efetividade e custo-efetividade. 

O PCDT para anemia aplásica adquirida foi aprovado em 2010 e prevê o tratamento com terapia imunossupressora para casos moderados, graves e muito graves. Sendo que para os dois últimos, ainda pode ser indicado o transplante de medula óssea alogênico.

A diretriz anuncia que os pacientes poderiam ser tratados com a GAT em conjunto com a ciclosporina. Alcançando, dessa forma, taxas de resposta entre 60% a 80%, com sobrevida estimada em cinco anos de 75% a 85%.

De acordo com o PCDT, quando utilizados separadamente, estes medicamentos apresentam taxas menores de complicações. Porém, também menores taxas de resposta e maior necessidade de retratamento. Além disso, os estudos recentes comprovaram que a associação de ciclosporina e GAT deve ser o tratamento padrão para os pacientes com anemia aplásica grave, crianças ou adultos, não candidatos à TMO alogênico, mostrando superioridade em termos de sobrevida.

A orientação dada no documento é que o tratamento com GAT requer atendimento hospitalar e monitoramento intensivo. Durante a administração do remédio, a pessoa deve receber transfusão de plaquetas.

Expectativa x realidade

Havia disponível no mercado tanto a GAT derivada de cavalos, quanto a de coelhos. Entretanto, após 2007 a GAT derivada de cavalos não está mais disponível em muitos lugares do mundo, incluindo o Brasil. Com isso, foi preciso substituí-la pela derivada de coelho. Segundo o PCDT, elas apresentam efeitos semelhantes, entretanto alguns estudos mostram que a de coelho é menos eficaz como terapia inicial de anemia aplásica grave.

Ambos os medicamentos encontram-se na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais 2020. É possível achá-los como: “imunoglobulina antitimócitos humanos (equino)” e “imunoglobulina antitimócitos humanos (coelho)”. A de equino tem indicação de concentração de 100mg, a de coelho 25mg e a descrição de ambas diz que elas devem estar na forma de pó para solução injetável.

Outros documentos, como o Edital de Pregão Eletrônico SRP Nº. 16/2013 e o Registro de Laudos de Alto Custo, emitido em julho de 2020, indicam, respectivamente, a intenção de compra da GAT de coelho e necessidade de apresentar um laudo para dispensação desse medicamento nos hospitais públicos. Ou seja, se é preciso ter um pedido médico para retirar o medicamento, este deve estar disponível na farmácia.

O grande conflito é que esse protocolo parece não estar sendo aplicado como tratamento para a anemia aplásica. Apesar do PCDT indicar essa terapia como diretriz, na conversa que a Abrale teve com os pacientes, nenhum deles foi tratado dessa forma. 

Uma das pessoas utilizou a Ciclosporina e outras duas foram isoladas e realizaram transfusões sanguíneas. Todos receberam indicação para transplante de medula óssea, mas somente dois puderam fazer o procedimento. 

Uma doença autoimune que causa queda na contagem das células sanguíneas, diagnosticá-la e tratá-la precocemente é imprescindível

Apesar de não ser um câncer, a anemia aplásica é uma doença grave que necessita de diagnóstico e tratamento precoce. Ela pode se desenvolver por conta de um erro do sistema imunológico que passa a atacar a medula óssea. Ou ainda por questões hereditárias. Seu tratamento tem como principal objetivo melhorar o quadro do paciente.

A medula óssea é responsável por fabricar as células sanguíneas, ou seja, é ela que produz os leucócitos, plaquetas e hemoglobinas. A anemia aplásica acontece quando a medula óssea passa a não mais realizar suas funções corretamente.

“Assim como uma pessoa cujo rim não está realizando suas funções normalmente, e passa a ter uma insuficiência renal, quando a medula não cumpre suas obrigações, ela também está insuficiente e consideramos, então, que o indivíduo está com anemia aplásica”, compara o Dr. Philip Scheinberg, hematologista da BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo.

Essa insuficiência da medula óssea acontece, predominantemente, devido a uma alteração do sistema imunológico, que começa a atacar as células-tronco. Elas também são conhecidas como células-mãe, pois dão origem a todas as outras células do corpo, inclusive as do sangue. Conforme elas são atacadas, a quantidade de células-mãe diminui e consequentemente há uma redução no número dos leucócitos, hemoglobinas e plaquetas.

“No momento que há uma diminuição dessa célula-mãe, você tem uma diminuição também de todos os filhos e filhas. Com isso, acontece uma redução das contagens do sangue e um quadro de insuficiência medular”, explica o Dr. Philip.

A anemia aplásica não é considerada um câncer, pois o problema não é a proliferação de células doentes, mas sim a falta de células saudáveis! Como vimos, ela é uma doença autoimune, ou seja, o sistema imunológico ataca o próprio corpo, levando à destruição das células-tronco.

“O fato de não ser um câncer não quer dizer que ela não é importante. Ela tem que ser diagnosticada e tratada rapidamente! Isso porque sabemos, historicamente, que a anemia aplásica está associada a um alto índice de mortalidade se não tratada”, alerta o especialista.

Quais são os sintomas de anemia aplásica?

Já os leucócitos são responsáveis pela defesa do corpo humano. Então, com a queda da quantidade dessa célula, a pessoa fica mais suscetível às infecções e, consequentemente, febre.

O grande diferencial da anemia aplásica é que não cai a contagem de um ou outro tipo de célula sanguínea. A quantidade de todas as células vai cair ao mesmo tempo. Dessa forma, o paciente pode apresentar todos os sintomas juntos.

Tipos de anemia aplásica

Além disso, ela pode ser classificada como adquirida ou hereditária.

Na adquirida, forma mais comum, é quando o sistema imunológico sofre uma alteração e ataca a medula óssea, destrói as células tronco e, consequentemente, as células do sangue.

“A hereditária tem um componente genético. Tem um gene envolvido que leva esse grau de insuficiência da medula, às vezes associados a outras alterações”, diz o especialista.

Na forma hereditária, o sistema imunológico está muito pouco ou nada envolvido no desenvolvimento da doença e ela aparece em pessoas em idade bem precoce, perto do 5º ano de vida.

Enquanto que a forma adquirida, normalmente, aparece com mais incidência em indivíduos entre 15 e 30 anos. Mas também pode acometer pacientes acima de 50 anos.

Como é feito o diagnóstico da anemia aplásica?

“Você precisa ir ao chão da fábrica ver se o problema está na produção. O que vemos na anemia aplásica é que a medula tem uma porcentagem de células, mas ela está sempre diminuindo. Chamamos essa queda de aplasia ou hipoplasia, então está tudo reduzido. Enquanto o paciente deveria ter 50% de células, na verdade apresenta 10%. Pode-se dizer que a medula está vazia”, explica o Dr. Philip.

Tratamento para anemia aplásica

Atualmente, os dois tipos de tratamento apresentam resposta muito boa, com altas taxas de sobrevida. Porém, eles precisam ser iniciados o mais rápido possível pois, apesar dessa doença não ser um câncer, ela é mais fatal que uma leucemia aguda, já que a quantidade das células apresenta uma queda muito agressiva. Diferentemente da leucemia na qual podem ser feitos vários ciclos de tratamento, na anemia aplásica essa melhora precisa acontecer assim que os medicamentos são administrados.

“Além disso, sabemos que é muito importante o paciente ter um tratamento de suporte. Eles têm que ser transfundidos com plaquetas e hemácias e tratar quadros sintomáticos, como febres”, finaliza o médico.