Paciente oncológico, você tem direito nos planos de saúde

Última atualização em 29 de julho de 2021

Quem realiza o tratamento nos hospitais privados não está livre de dor de cabeça. Por isso é muito importante saber os direitos e deveres nesse momento

Cerca de 47 mil brasileiros optaram por contratar planos de saúde. Na teoria, eles oferecem a tranquilidade de ter atendimento médico garantido e a possibilidade de prestar mais atenção na saúde. Isso porque seria mais fácil ter acesso aos profissionais, exames e tratamentos. Mas será que é assim que tudo realmente acontece para os pacientes oncológicos?

Antes de mais nada, a primeira coisa que um paciente oncológico precisa saber em relação aos planos de saúde é que ele tem total direito de adquirir um a qualquer momento. Não só isso, mas também não pode ser excluído ou impedido de trocar de plano, independente do tipo.

Em entrevista à Abrale, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) explica que “é absolutamente vedada a prática da chamada seleção de risco por parte das empresas. Essa norma vale tanto para planos individuais e familiares, quanto para planos coletivos empresariais ou por adesão. Nas contratações de planos coletivos empresariais ou por adesão, a proibição se aplica tanto à totalidade do grupo como também para um indivíduo ou parte dos membros”.

Entretanto, o paciente não poderá utilizar dos serviços dos planos logo em seguida da contratação. De acordo com a Lei, há um período de carência de 24h para emergências, 300 dias para parto, 180 dias para demais casos e 24 meses para doenças pré-existentes. O período de carência tem início no momento da contratação e corre, sem interrupções, até o prazo determinado. Nesse meio tempo, a pessoa não tem acesso a determinados serviços previstos no contrato.

Caso, no momento da contratação, a pessoa tenha uma doença diagnosticada, ela entrará no período de carência de 24 meses. É importante saber que a suspeita de uma doença não pode ser considerada como pré-existência. Além disso, a restrição do uso do plano é somente para procedimentos de alta complexidade relacionados à patologia. Essa restrição é chamada de Cobertura Parcial Temporária (CPT).

É possível não cumprir o período de CPT?

Depende da empresa contratada e do plano.

Algumas empresas sugerem um aumento temporário na mensalidade da pessoa que declare ter lesões ou doenças pré-existentes. Dessa forma, ela teria acesso a todos os serviços previstos no contrato sem ter que esperar os 24 meses. Entretanto, ela teria que pagar a mais durante um tempo, negociado em cada caso.

Mentir ou omitir informações no momento de contratar um plano de saúde pode levar ao cancelamento do plano e multa.

Em casos de portabilidade de planos, a ANS diz que só é necessário cumprir a carência dos novos serviços. “Ou seja, um beneficiário que possui um plano ambulatorial poderá fazer portabilidade para um plano ambulatorial + hospitalar que esteja em faixa de preço igual ou inferior ao plano de origem, cumprindo carências apenas para a cobertura hospitalar que não estava prevista no plano de origem”.

Quais serviços os planos de saúde precisam oferecer para o tratamento oncológico?

Os serviços disponibilizados vão depender do tipo de segmentação do plano, pois cada segmentação tem uma cobertura diferente. Entretanto, uma vez contratada aquela segmentação, a empresa é obrigada a fornecer os procedimentos prometidos e que constam no Rol da ANS. As segmentações podem ser: ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, odontológica e plano referência.

A ANS ressalta que é importante o consumidor ter o poder de avaliar o que cada plano oferece. Por isso, “todas as operadoras de planos de saúde são obrigadas a divulgar à sociedade informações referentes à rede de prestadores, à qualificação dos profissionais e estabelecimentos de saúde que fazem parte da rede”.

Acesso aos medicamentos para o tratamento oncológico pelos planos de saúde

Existem três possíveis formas para o paciente receber os medicamentos.

Se ele fizer o tratamento nos hospitais credenciados na rede da empresa, o medicamento indicado vai ser entregue naquele local.

A pessoa pode optar também por escolher o hospital de preferência e, depois, pedir o reembolso. Para isso, é preciso constar no contrato que o paciente pode escolher livremente o centro de tratamento e solicitar reembolso.

Ou ainda, existem os casos de medicamento de uso domiciliar. Nessa situação, a empresa tem que estabelecer formas de disponibilizar a medicação para o paciente.

Alguns pacientes podem enfrentar problemas em conseguir alguma medicação, pois o plano dá uma negativa de cobertura de tratamento. É possível reverter essa situação com a orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde. Ele, provavelmente, irá entrar com um pedido de liminar na justiça para o tratamento oncológico. Para isso, é necessário juntar esses documentos:

– RG e CPF ou Carteira de Motorista;

– Endereço com CEP;

– Estado civil e profissão;

– Cópia da carteirinha do plano de saúde;

– Cópia do pedido médico;

– Cópia da negativa do plano de saúde (se tiver).

A ANS alerta que “não pode haver limitação de cobertura para consultas médicas, exames e número de dias em internações, mesmo em leitos de alta tecnologia (UTI/CTI)”.

Os pacientes que estiverem enfrentando problemas de atendimento devem procurar a empresa contratada para que ela resolva o problema. Paralelamente, deve registrar também uma reclamação junto à ANS em um dos seguintes canais:

– Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais

– Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105

– Central de Atendimento ao Consumidor, no endereço eletrônico: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/central-de-atendimento-ao-consumidor

 

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