Reajuste dos planos de saúde e rol taxativo afetam pacientes
Última atualização em 6 de julho de 2022
Juntas, ambas as decisões podem tornar acesso ao tratamento oncológico ainda mais difícil e caro
O ano de 2022 tem trazido diversos obstáculos para pessoas que possuem convênio médico. Além do reajuste dos planos de saúde, os usuários também foram surpreendidos pela decisão do Supremo Tribunal de Justiça de que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter taxativo. Essas mudanças tendem a trazer grandes impactos para as pessoas com câncer e podem prejudicar o acesso aos tratamentos.
Um estudo da Associação Médica Brasileira feito com cerca de três mil médicos brasileiros, mais de 88% relataram que já presenciaram pacientes abandonarem tratamentos por conta de reajustes no valor da mensalidade dos planos de saúde.
De acordo com Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), realizada pelo IBGE em 2019, 28,5% dos brasileiros possuíam plano de saúde médico e/ou odontológico. Já entre 2020 e 2021, o número médio de beneficiários de planos saltou de 47,1 milhões para 48,4 milhões, segundo aponta uma análise desenvolvida pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) .
Reajuste dos plano de saúde 2022
No dia 26 de maio, a ANS aprovou um aumento dos planos de saúde individuais e familiares de 15,5%. Dados da própria agência apontam que esse foi o maior aumento desde o início da série histórica em 2000. Até então, o maior reajuste havia acontecido em 2016 e foi de 13,57%.
“O índice é extremamente elevado e injustificado, sem nenhuma correlação com a inflação e menos ainda com a correção da renda do consumidor, que somente conseguirá manter o mesmo plano de saúde caso se dispor a usar um percentual maior de sua remuneração para fazer frente a essa despesa, comprometendo, assim, outras despesas consideradas essenciais. Por exemplo, alimentação, moradia, educação, entre outras”, Rodrigo Araújo, advogado especialista nas áreas da Saúde e Medicina, ressalta.
Esse aumento foi votado durante uma audiência pública da Comissão dos Direitos da Pessoa Idosa da Câmara dos Deputados. Durante essa audiência, foram apresentadas duas explicações para justificar o encarecimento.
A primeira é que os convênios médicos tiveram um reajuste negativo de menos 8% em 2021. Então, o reajuste de 15,5% seria uma forma de compensar. Já a segunda, é que as despesas médicas aumentaram no ano passado e, por isso, os planos de saúde estão com prejuízo.
Entretanto, Rodrigo afirma que as justificativas não procedem.
“Embora as operadoras justifiquem esse reajuste sob a alegação de que o setor sofreu um prejuízo operacional de aproximadamente 920 milhões em 2021, não se pode esquecer que o lucro de 2020 foi de 17,5 bilhões. Ainda falta muito para amortizar esse lucro extraordinário em 2020. Mas quem vai pagar essa conta de 2021 e sem a devida compensação pela não utilização dos serviços no ano de 2020 vai ser, como sempre, o consumidor”, explica.
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Como funciona o reajuste dos planos de saúde?
De acordo com o advogado especialista em saúde, a ANS não deixa transparente qual metodologia usa para definir o índice. Além disso, também não há garantias de que foram feitas fiscalizações e auditorias nas contas prestadas pelas operadoras de convênio. Assim, o consumidor, ou qualquer interessado, não consegue checar os cálculos.
“Isso, por si só, já seria suficiente para eivar (contaminar) esse cálculo e torná-lo discutível judicialmente”, ele fala.
Mas, nos últimos anos, o Poder Judiciário tem considerado que os cálculos dos reajustes dos planos individuais são juridicamente legais. Isso vem acontecendo porque o Poder entende que as contas são feitas por um órgão que tem o dever de representar e manter o equilíbrio entre as empresas que fornecem os convênios e os consumidores desse serviço.
Vale ressaltar que o reajuste de 15,5% foi definido apenas para os planos de saúde individuais. Os planos de saúde coletivos usam esse índice somente como uma base, então podem ter um encarecimento ainda maior. Visto que não possuem uma regulamentação, fiscalização e nem auditoria por parte da ANS.
Esses casos “podem ser objetos de revisão por meio de uma ação judicial, com possibilidade de, no mínimo, equipará-lo ao índice anunciado pela ANS”, Rodrigo informa.
Onde posso reclamar sobre o aumento abusivo do plano de saúde?
Como a ANS é uma entidade autônoma e descentralizada, e apenas fiscalizada pelo Governo Federal, o reajuste é considerado juridicamente legal, como falamos anteriormente. Por isso, não há medidas que possam ser tomadas, nem mesmo é efetivo reclamar com a própria ANS.
“Acredito, no entanto, que esse é um entendimento que pode começar a mudar no Poder Judiciário, já que o reajuste de 2022 é, de fato, muito extremo e por isso carece de uma análise mais bem apurada. Para os contratos coletivos, é importante ficar atento ao reajuste aplicado. Se o índice for muito superior ao índice estabelecido pela ANS para os planos individuais, é cabível a revisão judicial do reajuste”, Rodrigo Araújo orienta.
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Rol taxativo da ANS
No dia 8 de junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol de procedimentos e eventos da ANS tem caráter taxativo. Isso significa que as operadoras dos planos de saúde não precisam cobrir procedimentos que não constem nele.
O rol da ANS é, basicamente, uma lista que contém todas as doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID) e procedimentos, exames e tratamentos para esses problemas de saúde.
Até então, o STJ entendia que esse rol era exemplificativo, mas depois da votação do dia 8, passou a entender que ele tem caráter taxativo.
Vale saber que essa decisão não obriga que as demais instâncias tenham o mesmo entendimento, mas serve como uma orientação. Ou seja, até agora, os juízes não tinham argumentos fortes para negar o fornecimento de determinados tratamentos que não estivessem na lista. Mas, diante dessa votação e do novo entendimento, agora, eles têm.
A diferença entre rol taxativo e exemplificativo é bem simples.
No rol exemplificativo, a lista é tida apenas como uma espécie de base. Então, serve apenas como uma orientação em relação ao mínimo que as operadoras de planos de saúde devem fornecer.
Já no rol taxativo, a cobertura dos planos de saúde se limita apenas ao que consta na lista.
Essa mudança traz um grande impacto aos pacientes, porque, a partir de agora, eles terão que arcar com o valor de qualquer procedimento que não esteja explicitado no rol da ANS.
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